ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

A. Konsep Halusinasi
1. Pengertian

Halusinasi adalah suatu persepsi sensori dari berbagai modalitas sensorik yang
timbul tampa adanya ransang eksternal yang sesuai (WHO, 2003).
Persepsi adalah merupakan daya mengenal barang, kwalitas atau hubungan
serta perbedaan antara hal ini melalui proses mengamati, mengetahui dan mengartikan
setelah panca-indranya mendapat ransang (maramis. 2005).
Halusinasi merupakan persepsi sensori yang di mana tidak terdapat stimulus
sensorik yang berkaitan denganya. Halusinasi dapat terwujud pengindraan kelima
indra yang keliru, tetapi yang paling sering adalah halusinasi dengar (auditory) dan
halisinasi penglihatan (visual), (imam stiadi, 2006).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
ransangan internal (pikiran) dan ransangan eksternal (dunia luar) klien memberi
persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau ransangan yang nyata
(Farida dan Yudi, 2010).

2. Etiologi
Menurut ; Stuart dan Sundeen:
a. Faktor Predisposisi
1) Factor Biologis
Abnormalitas yang menyebabkan respon neurobiologis yang maladaptif.
2) Faktor Psikologis
Teori psikodinamika yang menggambarkan bahwa halusinasi terjadi
karna adanya isi alam tidak sadar yang masuk alam sadar sebagai suatu respon
terhadap komflik psikologis dan kebutuhan yang tidak terpenuhi.
3) Factor Sosial Budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia
dan gangguan psikotik lain tetapi di yakini sebagai penyebab utuma gangguan.
 b. Factor presipitasi
1) Factor Biologi
Stressor biologi yang berhubungan dengan respon neorobiologi yang
maladapti, termasuk gangguan dalam putaran umpama balik otak yang
mengatur proses imformasi dan abnormalisasi pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengkibatkan ketidakmampuan untuk selektif menghadapi
ransangan.
2) Factor Stress Lingkungan
Secara biologis yang menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang
berintraksi terhadap streesor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan prilaku.
3) Factor Pemicu Gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiology yang
maladaptive berhubungan dengan kesehatan , lingkungan yang penuh kritik,
gangguan dalam hubungan interpersonal, sikap dan prilaku.

3. Gejala Halusinasi
a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri.
b. Mengatakan dan mendengar suara ,melihat dan mengecap mencium dan merasa
suatu tidak nyata.
c. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
d. Tidak dapat membedakan hal nyata dan halusinasi.
e. Tidak dapt memusatkan perhatian, pikiran dan konsentrasi.
f. Pembicaraan kacau, kadang tidak masuk akal.
g. Bersikap curiga.
h. Menarik diri, menghindar dari orang lain.
i. Sulit membuat keputusan, ketakutan.
j. Tidak mampu melakukan asuhan sendiri.
k. Mudah tersinggung dan menyalahkan diri sendiri dan orang lain.
l. Wajah merah dan kadang terlihat pucat.
m. Ekspresi wajah tenang.
n. Tekanan darah meningkat, nadi cepat dan banyak keringat.
 4. Tahapan dan karakteristik halusinasi
Tahapan halusinasi, karaktristik dan prilaku yang ditampilkan (Tim
keperawatan jiwa FIK-UI, 1999).
Tabel 2.1. Tahap-Tahap Halusinasi (Rasmun 2011)
Tahap Karakteristik
1 2
Tahap l
Memberi rasa nyaman - Mengalami ansietas,
tingkat ansietas sedang kesepian, rasa bersalah,
secara umum halusinasi dan ketakutan.
merupakan sesuatu - Mencoba berfokus pada
kesenangan. pikiran yang dapat
menghilangkan ansietas.
- Pikiran dan pengalaman
sensori masih ada dalam
control kesadaran NON
PSIKOTIK.
Tahap ll
Menyalahkan - Pengalaman sensori
Tingkat kecemasan berat menakutkan
secara umum halusinasi - Merasa dilecehkan oleh
menyebabkan rasa pengalaman sensori
antipasti. tersebut
- Mulai merasa kehilangan
control
Menarik diri dari orang lain.
NON PSIKOTIK
Tahap lll
- Mengontrol - Klien menyerah dan
- Tingkat kecemasan menerima pemgalaman
berat sensorinya (halusinasi)
Pengalaman halusinasi - Isi halusinasi menjadi
Prilaku klien
3
- Tersenyum tertawa sendiri.
- Menggerakkan bibir tampa
suara.
- Pergerakan mata yang
cepat.
- Respon verbal yang lambat.
- Diam dan berkonsentrasi.
- Terjadi peningkatan denyut
jantung, pernapasan, dan
tekanan darah.
- Perhatian dengan
lingkungan berkurang
- Konsentrasi terhadap
pengalaman sensorinya
- Kehalangan kemampuan
membedakan halusinasi
dengan realitas
- Peritah halusinasi ditaati
- Sulit berhubungan dengan
orang lain
- Perhatian terhadap
 tidak dapat ditolak lagi. atraktif lingkungan, berkurang,
- Kesepian bila pengalaman hanya beberapa detik
sensori berakhir - Tidak mampu mengikuti
PSIKOTIK perintah dari parawat,
tampak tremor dan
berkeringat
Tahap IV
- Klien sudah dikuasai - Prilaku panic
oleh halusinasi - Resiko tinggi mencenderai
- Klien panik - Agitasi atau kataton
- Tidak mampu berespon
terhadap linkungan.

5. Rentang Konsep Halusinasi

Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada
dalam rentang respon neorobiologi.

Respon Adaptif Respon maladaptif

- Pikiran logis - Pikiran terkadang - Kelainan pikiran

- Persepsi akurat menyimpang - Halusinasi
- Emosi konsisten - Ilusi - Tidak mampu
- Perilaku social - Emosional mengatur emosi
- Hubungan sosial berlebihan - Ketidakteraturan
- Perilaku ganjil - Isolasi sosial
- Menarik diri

Gambar: 2.1 Rentang Respon

(Stuart dan Sundeen 1998).

Keterangan :
a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma social budaya
yang berlaku.
1) Pikiran logis : Pandangan yang mengarah pada kenyataan.
2) Persepsi akurat : Pandangan yang tepat pada kenyataan.
 3) Emosi konsisten dengan pengalaman : Perasaan yang timbul dari pengalaman
ahli.
4) Perilaku Social : Sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran.
5) Hubungan Social : Proses suatu interaksi dengan orang lain dan lingkungan.
b. Respon psikososial
1) Proses pikir terganggu : proses piker yang menimbulkan gangguan.
2) Ilusi : miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang
benar-benar terjadi karena ransangan panca indra.
3) Emosi berlebihan atau berkurang
4) Perilaku yang tidak biasa : sikap atau tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran.
5) Menarik Diri : percobaan untuk menghindar intraksi dengan orang lain.
c. Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma social budaya dan lingkungan.
1) Kelainan Pikiran : keyakinan yang secara kokoh dipertahankan walupun tidak
diyakini oleh orang lain.
2) Halusinasi : persepsi sensori yang salah atau pesepsi eksternal yang tidak realita
atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi : perubahan sesuatu yang timbul dari hati.
4) Perilaku tidak terorganisir : suatu perilaku yang tidak teratur.
5) Isolasi social : kondisi kesendirian yang di alami oleh individu dan diterima
sebagai suatu kecelakaan yang negatif.

6. Macam-macam Halusinasi
a. Halusinasi pendengaran adalah mendengarkan sesuatu atau kebisingan yang
kurang jelas ataupun yang jelas, dimana terkadang suara - suara tersebut seperti
mengajak berbicara klien dan kadang memerintah klien untuk melakukukan
sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan adalah stimulus visual dalam bentuk kilatan atau cahaya,
gambar atau bayangan yang rumit dan kompleks.
c. Halusinasi penciuman adalah membau bau - bauan tertentu seperti bau darah ,
urine, feses, parfum, atau bau yang lain .
d. Halusinasi pengecapan adalah merasa mengecap rasa seperti darah , urine, feses,
atau yang lainnya.
 e. Halusinasi perabaan adalah merasa mengalami nyeri, rasa tersetrum atau ketidak
nyamanan tanpa stimulus yang jelas.
f. Halusinasi cenesthetic adalah merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena
atau arteri , pencernaan makanan atau pembentukan urine.
g. Halusinasi kinestetika adalah merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa
bergerak.

7. Fase - Fase Halusinasi

Halusinasi berkembang melalui empat fase, yaitu :
a. Fase pertama
Fase comforting yaitu fase menyenangkan, karaktristiknya yaitu :
1) Klien mengalami stress
2) Cemas
3) Perasaan berpisah
4) Rasa bersalah
5) Kesepian yang memuncak dan tidak dapat diselesaikan
6) Klien mulai melamun
7) Memikirkan hal-hal yang menyenangkan.

b. Fase Kedua
Fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi menjadi menjijikkan,
karaktristinya yaitu :
1) Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan
2) Kecemasan meningkat, melamun dan berpikir sendiri jadi dominan
3) Mulai dirasakan dada bisikan yang tidak jelas
4) Klien tidak ingin orang lain tahu bahwa klien dapat mengontrolnya.

c. Fase Ketiga
Fase controlling yaitu pengalaman sensori menjadi berkuasa, karaktristiknya
yaitu :
1) Bisikan
2) Suara
3) Isi halusinasi semakin menonjol
4) Menguasai dan mengontrol klien
 d. Fase Keempat
Fase conquering atau panic yaitu klien lebur dengan halusinsinya,
karaktristiknya :
1) Halusinasinya berubah menjadi mengancam
2) Memerintah dan memarahi klien
3) Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control.

8. Dampak Halusinasi Terhadap Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi
Individu dengan halusinasi biasanya asyik dengan dunianya sendiri, sehingga ia
kurang memperhatikan terhadap dirinya dan akhirnya keinginan individu untuk
makan tidak ada, selain itu, bila halusinasi mengancam atau nenyuruh individu
tidak makan, maka ia akan menolak dan menghindari makan sehingga terjadi
gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
b. Istirahat dan tidur
Suara yang didengar terus-menerus membuat individu asyik dengan dunianya
sendiri sehingga kehilangan waktu untuk beristirahat atau tidur terganggu.
c. Personal hygiene
Individu dengan halusinasi kadang merasa cemas, takut sehingga menimbulkan
persaan tidak aman dan curiga sehingga menurunkan minat individu untuk
manures dirinya sendiri sehingga individu tidak kurang perhatian dan motivasi
terhadap perawatan dirinya sendiri.
d. Kebutuhan aman
Jika halusinasi mengancam maka individu cendrung merasa takut, gelisah dan
merasa tidak aman sehingga timbul gangguan terhadap rasa aman.
e. Komunikasi
Individu dengan halusinasi cendrung berkomunikasi sendiri seolah-olah sedang
berbicara dengan seseorang, kadang sulit untuk memulai percakapan sehingga
timbul gangguan komonikasi.
f. Sosialisasi
Individu dengan halusinasi cendrumg asyik dengan dirinya sendiri dan bersikap
masa bodoh terhadap lingkungan sehingga individu menarik diri dan intraksi social
terganggu.
 g. Kebutuhan spiritual
Halusinasi sering dirasakan sebagai suara tuhan, syaitan atau kekuatan sehingga
individu tidak menyadari keberadaannya sehingga kehilangan kontrol hidupnya.
Akibatnya individu terputus dengan sesama atau dengan tuhan sebagai sumber
kehidupan, harapan dan kepercayaan. Dampaknya adalah spiritual terganggu.
h. Aktualisasi Diri
Individu dengan kecemasan semakain meningkat dan halusinasi berlanjut,
cendrumg bersikap masa bodoh terhadap limgkunga dan dirinya sendiri serta
individu tersebut tidak mampu mengambil keputusan yang logis dalam
menggunakan pencapaian dalam aktivitas diri.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Klien Dengan Perubahan Sensori Persepsi

Halusinasi.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistemantis
untuk dikaji dan dianalisis sihingga masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapi pasien baik fisik, mental, social maupun spiritual dapat ditentuka (Zaidin ali,
2001).
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesahatan klien sebagai dasar utama dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (Nursalam, 2001)
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, social dan spiritual.
Cara pengkajian lain berfokus pada 5 deminsi :fisik emosional, intelektual, social dan
spiritual,isi pengkajian meliputi :
a. Identitas klien
Biodata klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamain, alamat, tanggal masuk
rumah sakit, nomor register dan tanggal pengkajian.
b. Keluhan utama atau alasan masuk rumah sakit
Klien dibawa kerumah sakit pada umumnya karena mendengar bisikan-bisikan
misterius seperti suara-suara yang menyuruh klien untuk membunuh dirinya
sendiri, orang lain dan merusak lingkungan.
c. Factor predisposisi
1) Pada umumnya klien pernah gangguan jiwa di masa lalu.
2) Pengobatan sebelumnya kurang berhasil.
3) Pengalaman masa lalu yang kurang menyenangkan yaitu perasaan ditolak,
dihina, dianiaya dan sampai penganiayaan.
4) Ada anggota keluarga yang pernah mangalami gangguan jiwa.
5) Pengalaman masa yang tidak menyenangkan yaitu kegagalan yang dapat
menimbulkan frustasi.
d. Pemeriksaan fisik / biologi
Tanda vital : tekanan darah meningkat, ukuran : berat badan menurun, keluhan
fisik : biasamya tidak ada keluhan fisik
e. Aspek psikososial
1) Gambaran diri
Pada umumnya klien biasa menerima anggota tubuh yang dimiliki.
2) Identitas diri
Klien menetahui status dan posisi klien sebelum dirawat.
3) Peran
Klien tidak mampu berperan sebagaimana mestinya.
4) Ideal diri
Klien memiliki harapan untuk segera sembuh dari penyakitnya dan biasa
pulang ke rumah.
5) Harga diri
Klian mengalami harga diri rendah berhubungan dengan kegagalan yang
terjadi di masa lampau dan klien merasa tidak dihargai oleh orang lain.
f. Status mental
1) Penampilan
Penampilan klien tidak rapi, misalnya rambut acak-acakan, kancing baju tidak
tepat, dan baju tidak pernah diganti.
2) Pembicaraan
Pembicaraan ditemukan pada klien yaitu pelan dan lambat.
3) Aktivitas motorik
Klien mengalami tegang, gelisah dan agitasi.
4) Alam Perasaan
Putus asa atau sedih dan gembira yang berlebihan.
 5) Afek
Labil yaitu emosi yang cepat berubah-ubah.
6) Intraksi selama wawancara
Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung, curiga dan kontak mata
kurang.
7) Persepsi
Halusinasi sementara
8) Proses berpikir
Sirkumtansial yaitu pembicaraan yang berbelit-belit tetapi sampai dengan tujuan
pembicaraan. Dan perseverasi yaitu pembicaraan diulang berkali-kali.
9) Isi pikir
Klien biasanya waham curiga atau obsesi
10) Tingkat kesadaraan dan oreantasi tempat dan waktu baik.
11) Memori
Memori klien biasanya baik.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klian mampu berkonsentrasi, klien meminta selalu agar pertanyaan diulang atau
tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
13) Gangguan penilaian ringan
Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain.
g. Kebutuhan persiapan pulang
1) Makan
Klien biasanya mampu memenuhi kebutuhannya dengan bantuan minimal
2) Buang air besar / buang air kecil
Klien biasanya mampu menggunakan toilet.
3) Mandi
Klien biasanya mandi lebih dari tiga kali sehari tapi tidak bersih.
4) Berpakaian / berhias
Klien biasanya jarang mengganti pakaian, biasanya pakaian tidak sesuai.
5) Istirahat dan tidur
Biasanya istirahat dan tidur klien targanggu.
h. Mekanisme koping
1) Regresi
Menghindari stress, kecemasan dengan penampilan prilaku kembali seperti
pada parkembangan anak.
2) Proyeksi
Keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi kepada oaring lain
karena kesalahan yang dilakukan sendiri.
3) Menarik diri
Ketidakmampuan untuk mengadakan hubungan dengan orang lain atau daya
lingkungan di sekitarnya secara wajar dan hidup dalam khayalan sendiri yang
tidak realistic.
4) Represi
Menekan persaan atau pengalaman yang menyakitkan atau konflik atau ingatan
dari kesadaran yang cendrung memperkuat mekanisme ego lainnya.
i. Masalah psikososial dan lingkungan
Biasanya klien mendapat perlakuan yang tidak wajar dari lingkunganya seperti
direndahkan dan tidak dihargai.
j. Aspek medik
Meliputi diagnose medis dan terapi obat-obatan yamg digunakan oleh klien selama
proses perawatan.

Dari data yang terkumpul, perawat lansung merumuskan masalah keperawatan

pada setiap kelompok data yang terkumpul. Umumnya sejumlah masalah klien saling
berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah. Agar penentuan pohon
masalah dapat dipahami dengan jelas, penting diperhatikan yang terdapat pada pohon
masalah : penyebab (causal), masalah utama (core problem), dan akibat (effect).
Masalah utuma adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yamg dimiliki
oleh klien. Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan
utama. Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang menyebabkan
masalah utama. Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan
efek / akibat dari masalah utama.
 Masalah Keperawatan
a. Gangguan sensori / persepsi halusinasi pendengaran
b. Isolasi social : menarik diri
c. Resiko mencederai diri

Pohon Masalah

Resiko perilaku mencederai

Akibat
Effect
diri sendiri, orang lain dan
/
lingkungannya

Gangguan sensori /
Core Problem /
persepsi : Halusinasi Defisit perawatan
masalah utama
Pendengaran diri
dengaran

Masalah utama
Isolasi social : menarik Intoleransi
diri aktifitas

Causa / Harga diri

penyebab rendah
bbbbbbbb

Gambar pohon masalah (Budi Anna Keliat, 2005.)

2. Diagnosa Keperawatan
Diangnosa keperawatan adalah suatu pernyataan tentang masalah ketidaktauan
dan atau ketidakmauan atau ketidakmampuan pasien baik dalam memenuhi kebutuhan
hidup sehari-hari maupun dalam penanggulangan masalah kesehatan tarsebut
berhubungan dengan penyebab etiologi dan gejala (zaiadin ali, 2001).
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok
dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
 Diagnosa keperawatan menurut Carpenito : 2000 dapat dibedakan menjadi 5
kategori: Aktual, Resiko, Syndrom, kemungkinan dan Wellness
a. Aktual
Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
b. Resiko
Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
Intervensi.
c. Kemungkinan
Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan kemungkianan.
d. Wellness
Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, masyarakat dalam transisi
dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi.
e. Syndrom
Diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko
tinggi yang di perkirakan akan muncul atau timbul karena suatu kejadian atau
situasi tertentu.
Setelah selesai pengkajian dilakukan maka data yang terkumpul tersebut
dianalisa sehingga dapat dirumuskan keperawatan yang ada dan selanjutnya dibuat
rencana keperawatan masalah yang dapat dirumuskan pada umumnya bersumber dari
apa yang klien perlihatkan sampai dengan adanya halusinasi dan perubahan yang
penying dari respon klien perlihatkan sampai dengan adanya halusinasi dan perubahan
yang penting dari respon klien terhadap halusinasi.
Diagnosa keperawatan dari pohon masalah pada gambar 2.1 adalah :
a. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
b. Resiko prilaku mencederai diri sendiri
c. Isolasi sosial : menarik diri

3. Rencana Keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah perumusan tujuan, tindakan, dan penilaian
rangkaian asuahan keperawatan pada pasien atau berdasarkan analisis pengkajian agar
masalah kesehatan dan keperawatan pasien dapat diatasi (zaidin ali,2001).
 Perencanaan keperawatan adalah pengembangan srategi desain untuk
mencegah, menguragi atau mengoreksi masalah-masalah yang di identifikasi pada
diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001).
Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa
komponen yang perlu di perhatikan: (Nusalam, 2001)
a. Menentukan prioritas
Berbagai cara dalam memprioritaskan masalah di antaranya:
1) Berdasaran Hierarki Maslow yaitu fisiologis, keamanan/ keselamatan,
mencintai dan memiliki, harga diri, dan aktualisasi diri.
2) Berdasarkan Griffth-Kenney Christensen dengan urutan:
a) Ancaman kehidupan dan kesehatan
b) Sumber dana dan daya yang tersedia
c) Peran serta pasien
d) Prinsip ilmiah dan praktik keperawatan
b. Menentukan kriteria hasil
Hal-hal yang perlu di perhatikan dalam menentukan kriteria hasil yaitu SMART:
S ( Spesific ) bersifat spesifik dalam hal isi dan waktu misalnya pasien dapat
menghabiskan 1 porsi makanan selama 3 hari setelah operasi
M ( measurable ) dapat di ukur misalnya pasien dapat menyebutkan tujuan bedres
total
A ( Achievable ) artinya mempertimbangkan keadaan dan keinginaan pasien
R ( Realistik ) artinya dalam menentukan pilihan harys di pertimbangkan faktor
fisiologis / patologis penyakit yang di alami dan sumber yang tersedia dan
waktu pencapaian
T ( Time ) Menunjukkan jangka waktu tertentu
c. Menentukan Rencana Tindakan
Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan
mencegah masalah keperawatan pasien. Tahapan perencanaan keperawatan adalah
menentukan prioritas diagnosa keperawatan, penetapan sasaran dan tujuan,
penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan.
d. Dokumentasi
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi tetapi juga jenis dan
kwalitas pelayanan kesehatan yang diberikan.
 Tujuan Utama Dokumentasi :
1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan, tindakn keperawatan, dan
mengevaluasitindakan.
2) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.

Tabel Rencana Keperawatan Klien dengan Diagnosa Medis Skizofrenia

PERENCANAAN
DIAGNOSA RASIONAL
KRITERIA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
EVALUASI
1 2 3 4 5
Persepsi sensori TUM :
halusinasi Klien dapat
pendengaran mengontrol
halusinasinya.
TUK 1 : - Ekspresi - Bina hubungan - Hubungan
Klien dapat wajah saling percaya saling percaya
membina bersahabat, dengan sebagai dasar
hubungan menunjukan mengungkapkan intervensi
saling percaya rasa senang, komunikasi yang
ada kontak terapeutik : terapeutik
mata, mau a. Sapa klien perawat klien.
berjabat dengan ramah
tangan, mau baik verbal
menyebutkan maupun non
nama, mau verbal.
menjawab b. Perkenal kan
salam, klien diri dengan
mau duduk sopan.
berdampingan c. Tanyakan
dengan nama lengkap
perawat, klien klien dan nama
mau panggilan yang
mengutarakan disukai.
masalah yang d. Jelaskan tujuan
dihadapi. pertemuan.
e. Tunjukan sikap
empati dan
menerima klien
apa adanya.
 f. Beri perhatian
pada klien dan
perhatikan
kebutuhan
dasar klien.
TUK 2:
Klien dapat
mengenal
halusinasinya
TUK 3 :
Klien dapat
mengontrol
halusinasinya
TUK 4 :
Klien
mendapat
dukungan
keluarga dalam
mengontrol
halusinasinya
TUK 5:
Klien dapat
memanfaatkan
obat dengan
benar untuk
mengontrol
halusinasinya