I.

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian Karsinoma Nasofaring (KNF)

Karsinoma nasofaring (KNF) adalah karsinoma sel skuamosa yang berasal dari sel
epitel yang melapisi nasofaring (Brennan, 2006). KNF adalah keganasan jenis
karsinoma yang berasal dari epitel yang melapisi permukaan nasofaring (Wei,
2006). KNF umumnya merupakan karsinoma sel skuamus yang tumbuh di sekitar
tuba Eustachius di dinding lateral nasofaring (Zeng & Zeng, 2010).

Berdasarkan beberapa definisi di atas, maka dapat disimpulkan KNF adalah

keganasan jenis karsinoma sel skuamosa yang berasal dari sel epitel yang melapisi
nasofaring yang tumbuh disekitar tuba Eustachius di dinding lateral nasofaring.

B. Epidemiologi Karsinoma Nasofaring (KNF)

Tumor ganas yang paling sering ditemukan di bidang Telinga Hidung
Tenggorokan dan Bedah Kepala Leher (THT-KL) adalah kanker Nasofaring
dengan angka kejadian KNF 85-95% (Rakhmat,Ongka,Thaufiq, 2010). Setiap
tahun, insiden KNF kira-kira <1 per 100.000 di seluruh bagian di dunia. Insiden di
sebagian negara di Southeast Asia dapat mencapai 50 per 100.000. Dhingra,
Dhingra,Dhingra (2010) mengatakan bahwa masyarakat di China Selatan, Taiwan
dan Indonesia lebih cendurung untuk mendapat kanker ini. Laki-laki lebih sering
mendapatkan penyakit ini (kira-kira 3:1) dan onset penyakit ini banyak dijumpai
pada usia 30-40 tahun dan 50-60 tahun (David,James&Holger, 2008).

Karsinoma nasofaring (KNF) menduduki urutan pertama keganasan kepala-leher

dan urutan keempat setelah keganasan serviks, payudara dan kulit di Indonesia.
Prevalensinya mencapai 4,7/100.000 penduduk setiap tahun. Dari tahun 1998-
2002, RSUP H. Adam Malik Medan menemui 130 penderita KNF dari 1370 kasus
baru tumor kepala dan leher (Munir,Lutan,Zamzam&Abdi, 2010).

C. Etiologi/Faktor Predisposisi Karsinoma Nasofaring (KNF)

Kanker nasofaring adalah karsinoma sel skuamosa yang biasanya berkembang di
sekitar ostium dari tuba Eustachian di sisi dinding lateral nasofaring (Jiade & Jay,
2009). David et al. (2008) menjelaskan kanker nasofaring disebabkan oleh tiga
faktor yaitu: (1) individual yang disertai predisposisi genetik (A2, B17 dan Bw46,
Cantonese Chinese); (2) faktor kebiasaan diet, seperti konsumsi ikan dan daging
yang telah diawet dengan garam; (3) faktor lingkungan (asap rokok, pencemaran
udara dan kebiasaan konsumsi alkohol) serta (4) infeksi oleh virus Epstein-Barr
(EBV).

1. Kerentanan Genetik

Walaupun karsinoma nasofaring tidak termasuk tumor genetik, tetapi

kerentanan terhadap karsinoma nasofaring pada kelompok masyarakat
tertentu relatif lebih menonjol dan memiliki agregasi familial. Analisis
korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte antigen) dan gen pengkode
enzim sitokrom p4502E (CYP2E1) kemungkinan adalah gen kerentanan
terhadap karsinoma nasofaring (Nasir, 2009).

2. Infeksi Virus Epstein-Barr (EBV)

Banyak perhatian ditujukan kepada hubungan langsung antara karsinoma

nasofaring dengan ambang titer antibody virus Epstein-Barr (EBV). Serum
pasien-pasien orang Asia dan Afrika dengan karsinoma nasofaring primer
maupun sekunder telah dibuktikan mengandung antibody IgG terhadap
antigen kapsid virus (VCA) EB dan seringkali pula terhadap antigen dini
(EA) dan antibody IgA terhadap VCA (VCA-IgA), sering dengan titer yang
tinggi. Bentuk-bentuk anti-EBV ini berhubungan dengan karsinoma
nasofaring tidak berdifrensiasi (undifferentiated) dan karsinoma nasofaring
non-keratinisasi (non-keratinizing) yang aktif (dengan mikroskop cahaya)
tetapi biasanya tidak berhubung dengan tumor sel skuamosa atau elemen
limfoid dalam limfoepitelioma (Nasir, 2009).

3. Faktor Diet dan Lingkungan

Eksposisi nonviral yang paling konsisten dan terasosiasi yang kuat dengan
resiko KNF adalah konsumsi ikan asin. Perbandingan individu yang
mengkonsumi ikan asin dengan yang tidak, resiko relative KNF berkisar di
antara 1,7-7,5 (Ellen & Hans, 2006). Penelitian yang dilakukan oleh LiMin,
 Meira,Christopher,Thomas&Noel (2005), mendapatkan bahwa di China
Selatan, ditunjukkan hubungan sosioekonomi dengan KNF di mana ikan asin
merupakan makanan yang paling murah untuk dikonsumsi bersama nasi.

Faktor lingkungan yang juga berasosiasi dengan KNF adalah paparan

terhadap debu kayu, debu besi dan debu perindustrian; oli dan bahan bakar
mobil; bahan cat; asap tertentu dan asap rokok (kebiasaan merokok). Resiko
terjadinya KNF meningkat sebanyak 2-6 kali dengan kebiasaan merokok.
Sebuah penelitian di Amerika Serikat mengestimasi 2/3 KNF berasosiasi
dengan kebiasaan merokok (Ellen & Hans, 2006).

D. Patofisiologi /Pathway Karsinoma Nasofaring (KNF)

(Terlampir)

E. Klasifikasi Karsinoma Nasofaring (KNF)

Secara makroskopis, tumor ini dapat dipresentasikan dengan 3 bentuk, yaitu
proliferasi (gejala penyumbatan nasal akan timbul apabila sesuatu tumor polipoid
mengisi ruangan nasofaring), ulseratif (epistaksis merupakan simtom yang paling
sederhana) dan infiltrative (pertumbuhan kanker menginfiltrasi jaringan
submukosa). World Health Organization (WHO) dalam Lee (2008); Brennan
(2006) mengklasifikasikan KNF kepada tiga subtipe, yaitu:

1. Tipe 1 Karsinoma Sel Skuamosa (25%)

Biasanya dijumpai pada populasi dewasa tua (Brennan, 2006). KNF ini
terkait dengan eksposisi terhadap tembakau dan alkohol. KNF tipe ini juga
disebutkan sebagai KNF sporadik (Lee, 2008).

2. Tipe 2 Karsinoma Non-Keratinizing (12%)

Tipe ini juga dibagi menjadi dua yaitu stroma yang tanpa disertai dengan
limfoid dan stroma yang disertai dengan limfoid.

3. Tipe 3 Karsinoma Undifferentiated (63%)

 Tipe ini paling sering terjadi pada anak dan remaja. Tipe 2 dan 3 berasosiasi
dengan peningkatan titer EBV. Tipe 2 dan 3 dapat disertai dengan infiltrat
limfosit inflamatori, sel plasma dan eosinophil yang banyak (Brennan, 2006).
KNF Tipe 2 dan 3 juga disebutkan sebagai KNF endemik

Menurut Brennan (2006) terdapat dua bentuk histologi yang dapat terjadi yaitu: 1)
Tipe Regaud (pengumpulan sel epitel yang dikelilingi oleh limfosit dan jaringan
ikat) dan 2) Tipe Schmincke (sel tumor tersebar secara difus dan bercampuran
dengan sel inflamatori). Kedua bentuk tersebut dapat dijumpai bersamaan pada
satu tumor

F. Manifestasi Klinis Karsinoma Nasofaring (KNF)

Lokasi Gejala Jenis Gejala
Obstruksi hidung, pengeluaran cairan dari hidung, denasal
Hidung
speech (rhinolalia clausa) dan epistaksis.
Disebabkan oleh obstruksi pada tuba Eustachian, gejala yang
Telinga timbul adalah tuli konduktif, otitis media serosa atau suppuratif.
Tinitus dan kepusingan juga boleh terjadi.
Gejala ini timbul karena penyebaran tumor ke region di sekitar.
Hampir semua saraf kranial akan terlibat. Antara gejala yang
timbul adalah mata juling dan diplopia (N VI), oftalmoplegia
(N III, IV dan VI), nyeri pada wajah dan penurunan reflex
kornea (invasi pada N V melalui foramen lacerum). Kanker
Mata
juga boleh menginvasi orbit secara langsung sehingga
mengakibatkan eksoftalmos dan buta. Kanker nasofaring dapat
menyebabkan ketulian konduktif, neuralgia temporoparietal
ipsilateral dan paralisis palatal (N X) disebutkan sebagai
Trotters triad.
Gejala pada nodal servikal mungkin merupakan satu-satunya
manifestasi KNF. Suatu benjolan nodus dapat dijumpai di
Metastase antara sudut rahang dan mastoid serta beberapa nodus di sekitar
nodal servikal aksesori spinal pada segi tiga leher posterior. Metastase nodal
terjadi sebanyak 75% pada pasien pada kali pertama
dikunjungnya, setengah daripada itu disertakan nodus bilateral.
Metastase jauh Penyebaran kanker termasuk tulang, paru-paru, hati dan situs
 yang lain.
Sumber: (Dhingra et al., 2010)

Menurut Roezin & Anida (2007), gejala karsinoma nasofaring dapat

dikelompokkan menjadi 4 bagian, yaitu:
1. Gejala Hidung
Epistaksis: rapuhnya mukosa hidung sehingga mudah terjadi
perdarahan.
Sumbatan hidung: sumbatan menetap karena pertumbuhan tumor
ke dalam rongga nasofaring dan menutupi koana, gejalanya berupa pilek
kronis, ingus kental dan gangguan penciuman.

2. Gejala Telinga
Kataralis/oklusi tuba Eustachii: tumor mula-mula dofosa Rosen
Muler, pertumbuhan tumor dapat menyebabkan penyumbatan muara tuba
dengan gejala yaitu berdengung, rasa penuh, kadang-kadang gangguan
pendengaran.
Otitis Media Serosa sampai perforasi dan gangguan pendengaran

3. Gangguan Mata dan Saraf

Karena dekat dengan rongga tengkorak maka terjadi penjalaran melalui
foramen laserum yang akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI sehingga
dijumpai diplopia, juling, eksoftalmus dan saraf otak ke V berupa gangguan
motorik dan sensorik. Karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX,
X, XI dan XII jika penjalaran melalui foramen jugulare yang sering disebut
sindrom Jackson. Jika seluruh saraf otak terkena disebut sindrom unialteral.

4. Gejala Lanjut
Limfadenopati servikal: melalui pembuluh limfe, sel-sel kanker dapat
mencapai kelenjar limfe dan bertahan disana. Dalam kelenjar ini, sel tumbuh
dan berkembang biak hingga kelenjar membesar dan tampak benjolan di leher
bagian samping, lama kelamaan karena tidak dirasakan kelenjar akan
berkembang dan melekat pada otot sehingga sulit digerakkan.

G. Stadium Karsinoma Nasofaring (KNF)

1. Tumor Primer (T)
 TX - tumor primer tidak dapat dinilai
T0 - Tidak ada bukti tumor primer
Tis - Karsinoma in situ
T1 - Tumor terbatas pada nasofaring yang
T2 - Tumor meluas ke jaringan lunak orofaring dan atau hidung
fosa
o T2a - Tanpa ekstensi parafaring
o T2b - Dengan perpanjangan parafaring
T3 - Tumor menginvasi struktur tulang dan / atau sinus paranasal
Universitas Sumatera Utara
T4 - Tumor dengan ekstensi intrakranial dan atau keterlibatan SSP,
fosa infratemporal, hypopharynx, atau orbit (Roezin & Anida, 2007;
National Cancer Institute, 2009).

2. Nodule (N)
N - Pembesaran kelenjar getah bening regional (KGB).
N0 - Tidak ada pembesaran.
N1 - Terdapat metastesis unilateral KGB dengan ukuran kurang
dari 6cm, merupakan ukuran terbesar diatas fossa supraklavikular
N2 - Terdapat metastesis bilateral KGB dengan ukuran kurang dari
6cm, merupakan ukuran terbesar diatas fossa supraklavikular
N3 - Terdapat metastesis
o N3.a - KGB dengan ukuran kurang dari 6cm
o N3.b - KGB diatas fossa supraklavikular (Roezin & Anida, 2007;
National Cancer Institute, 2009).

3. Metastasis (M)
Mx - Adanya metastesis jauh yang tidak ditentukan.
M0 - Tidak ada metastasis jauh
M1 - Terdapat metastasis jauh (Roezin & Anida, 2007; National
Cancer Institute, 2009).

4. Stadium
Stadium 0 : Tis, n0, M0
Stadium I :T1, n0, M0
Stadium IIA : T2a, n0, M0
Stadium IIB : (T1, N1, M0), (T2, N1, M0),(T2a, N1, M0 ),( T2b,
N0, M0)
 Stadium III : (T1, N2, M0), (T2a, N2, M0), (T2b, N2, M0), (T3,
N0, M0), (T3, N1, M0), (T3, N2, M0)
Stadium IVA : (T4, N0, M0), (T4, N1, M0), (T4, N2, M0)
Stadium IVB : Setiap T, N3, M0
Stadium IVC - Setiap T, setiap N, M1 (Roezin & Anida, 2007;
National Cancer Institute, 2009).

H. Diagnosis Karsinoma Nasofaring (KNF)

Pada dasarnya, diagnosis KNF harus termasuk biopsi positif, terlihat massa pada
MRI atau CT, massa pada leher, epistasis atau nasal discharge, otitis media
refraktori dan nyeri pada telinga atau hilang pendengaran (Anil, 2008). Metode
diagnosis KNF dari Brennan (2006) yaitu sebagai berikut:
1. Evaluasi ukuran dan lokasi noda limfa servikal secara klinis.
2. Mengakses ke tumor primer menggunakan indirect nasopharyngoscopy.
3. Pemeriksaan nervus kranial.
4. Melakukan pemeriksaan Computer Tomography (CT)/Magnetic Resonance
Imaging (MRI) pada kepala dan leher sehingga ke bawah clavicles untuk
menilai erosi tapak tenggorak.
5. Radioterapi dada (anteroposterior dan lateral) untuk melihat apakah KNF
sudah menyebar ke paru-paru.
6. Scintigraphy tulang dengan Tc 99 diphosphonate untuk menunjukkan apakah
KNF telah menyebar ke tulang.
7. Pemeriksaan darah lengkap.
8. Urea, elektrolit, kretinin, fungsi hati, Ca, PO4, fosfat alkali.
9. Antigen kaspid viral EBV dan DNA EBV.
10. Pemeriksaan histologi melalui biopsi noda limfa ataupun tumor primer.

I. Pemeriksaan Fisik Karsinoma Nasofaring (KNF)

Inspeksi
Pada bagian leher terdapat benjolan, terlihat pada benjolan warna kulit
mengkilat.
Palpasi

Pasien saat dipalpasi adanya massa yang besar, selain itu terasa nyeri
apabila ditekan.

J. Pemeriksaan Diagnostik Karsinoma Nasofaring (KNF)

 1. Pemeriksaan CT-Scan daerah kepala dan leher untuk mengetahui
keberadaan tumor sehingga tumor primer yang tersembunyi pun akan
ditemukan.
2. Pemeriksaan Serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk
mengetahui infeksi virus E
3. Untuk diagnosis pasti ditegakkan dengan Biopsi nasofaring dapat
dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung dan mulut. Dilakukan
dengan anestesi topikal dengan Xylocain 10 %.

4. Pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam narkosis.

K. Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring (KNF)

Penatalaksanaan KNF terdiri dari beberapa bentuk yaitu: radiasi, kemoterapi,
pembedahan, atau kombinasinya. KNF tidak dapat diangkat melalui pembedahan
disebabkan oleh lokasinya secara anatomis (berdekatan dengan basis tengkorak).
Karena itu, radioterapi merupakan pilihan pertama untuk penanganan KNF.
Namun, didapati bahwa sebanyak 30% pasien mempunyai metastasis jauh setelah
dilakukan radioterapi definitive primer (Huang,Shyng,Sloan,Ou,Hsia&Devlin,
2010).
Gambar 1. Cara penatalaksanaan KNF menurut National Comprehensive Cancer Network
(NCCN)

Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian

tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus
(Roezin & Anida, 2007; National Cancer Institute, 2009). Pengobatan
pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap benjolan di leher yang tidak
menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran
selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan
pemeriksaan radiologi dan serologi. Operasi sisa tumor induk (residu) atau
kambuh (residif) diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi yang berat akibat
operasi (Roezin & Anida, 2007).

Perawatan paliatif harus diberikan pada pasien dengan pengobatan radiasi. Mulut
rasa kering disebakan oleh kerusakan kelenjar liur mayor maupun minor sewaktu
penyinaran. Tidak banyak yang dilakukan selain menasihatkan pasien untuk
makan dengan banyak kuah, membawa minuman kemanapun pergi dan mencoba
memakan dan mengunyah bahan yang rasa asam sehingga merangsang keluarnya
air liur. Gangguan lain adalah mukositis rongga mulut karena jamur, rasa kaku di
daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran, sakit kepala, kehilangan
nafsu makan dan kadang-kadang muntah atau rasa mual (Roezin & Anida, 2007).

L. Komplikasi Karsinoma Nasofaring (KNF)

Toksisitas dari radioterapi dapat mencakup xerostomia, hipotiroidisme, fibrosis
dari leher dengan hilangnya lengkap dari jangkauan gerak, trismus, kelainan gigi,
dan hipoplasia struktur otot dan tulang diiradiasi. Retardasi pertumbuhan dapat
terjadi sekunder akibat radioterapi terhadap kelenjar hipofisis. Panhypopituitarism
dapat terjadi dalam beberapa kasus. Kehilangan pendengaran sensorineural
mungkin terjadi dengan penggunaan cisplatin dan radioterapi. Toksisitas ginjal
dapat terjadi pada pasien yang menerima cisplatin. Mereka yang menerima
bleomycin beresiko untuk menderita fibrosis paru. Osteonekrosis dari mandibula
merupakan komplikasi langka radioterapi dan sering dihindari dengan perawatan
gigi yang tepat (Nasir, 2009).

M. Prognosis Karsinoma Nasofaring (KNF)

Prognosis karsinoma nasofaring secara umum tergantung pada pertumbuhan lokal
dan metastasenya. Karsinoma skuamosa berkeratinasi cenderung lebih agresif
daripada yang non keratinasi dan tidak berdiferensiasi, walau metastase limfatik
dan hematogen lebih sering pada ke-2 tipe yang disebutkan terakhir. Prognosis
buruk bila dijumpai limfadenopati, stadium lanjut, tipe histologik karsinoma
skuamus berkeratinasi . Prognosis juga diperburuk oleh beberapa faktor seperti
stadium yang lebih lanjut,usia lebih dari 40 tahun, laki-laki dari pada perempuan
dan ras Cina daripada ras kulit putih (Arima, 2006)