BAB III

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : petani
Agama : Islam
Alamat : cupak
Tanggal Masuk : 25 mei 2017
II. Anamnesa
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dada terasa berat seperti ditekan terutama saat melakukan aktivitas fisik
sudah dirasakan kurang lebih semenjak 3 bulan yang lalu
Sakit perut sejak 7 hari yang lalu sebelum masuk RS
Lemas lesu sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk RS
Nafsu makan menurun sejak 9 hari yang lalu sebelum masuk RS
BAB tidak ada sejak 7 hari yank lalu yang lalu sebelum masuk RS
BAK kurang lancar, warnanya kemerah-merahan sejak 2 hari yang lalu
sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi 3 tahun yang lalu
Ada operasi mata 3 tahun yang lalu, lemak dimata sebelah kanan
Makan 5x sehari
Sering kencing malam
 Kaki, pinggang kebas
Kurang tidur

Riwayat Penyakit keluarga :

Hipertensi disangkal
Riwayat nyeri dada kiri
Riwayat DM

Riwayat psikososial dan ekonomi:

Pasien merokok sejak usia 13tahun dan pasien suka minum kopi, berhenti
merokok dan minum kopi sejak 4 tahun terahir.

III. Pemeriksaan Fisik:

Keadaan Umum: tampak sakit berat
Kesadaran : apatis
Vital Sign
Tekanan darah : 150/80mmHg
Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,40C

Status Generalisata:
Kulit : Normal, tidak kering, tidak ada sianosis,
Kepala : Normochepal
Rambut : Beruban tidak mudah dicabut
Rambut : Beruban tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Bentuk normal, mukosa bibir tidak kering, mukosa mulut tidak
sianosis
Telinga : Dalam batas normal
Leher : JVP 5-2 mmH2O
tidak ada pembesaran KGB pada supra dan infra clavicula
kiri dan kanan
Thorak
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan , statis dinamis
Palpasi : fremitus kanan dan kiri
Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan linea sternalis dextra RIC 4
Batas kiri linea midklavikularis sinistra RIC 5
Batas atas linea sternalis sinistra RIC 2
Auskultasi : reguler, gallop (-),bising (-)
Abdomen
Inspeksi : tidak membuncit, distensi (-) venektasi (-) sikatrik (-)
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus (+)
Ekstremitas
Superior:
Inspeksi : edema (-/-), sianois (-/-)
Palpasi : perabaan hangat kiri dan kanan
Inferior
Inspeksi : edema (-/-), sianosis (-/-)
Palpasi : perabaan hangat kiri dan kanan
 IV. Pemeriksaan Rutin
Pemeriksaan Laboratorium

Darah
HB : 11,5 g/dL
HT : 31,1%
Leukosit : 17,56+/ul
Trombosit : 529+[103/uL]
V. Pemeriksaan penunjang

Faal Ginjal
Ureum : 42ml/dl
Creatinin : 2,35mg/dl
GDR : 212mg%

EKG

VI. Diagnosa Kerja

Diagnosa Primer : STEMI
 DM type II tidak terkontrol
Hipokalemia
AKI
VII. Diagnosa Banding :
NSTEMI
UAP
Miokarditis
Perikarditis akut
Infark miokard akut
Emboli paru akut
DM inspidius
DM tipe lain
VIII. Penatalaksanaan
A. Non Farmakologi
- istirahat/ DJ II / DRG II rendah protein 40gr

Farmakologi I

- ivfd Dextrose 5% 12j/kolf

- koreksi KCL 25mg dalam 200cc Nacl 0,3% 8 jam/kolf

- Cipro 2 x 2gr ( IV )

- Arixtra 1 x 5mg ( SC ) umbilikus

- Ascardia 1 x 160mg ( SL ) untuk hari pertama sublingual

1 x 80mg untuk hari selanjutnya

- clopedogrel 1 x 300mg ( SL ) 1 x 75mg

- asam folat 3 x 5mg

- neverapid 3 x 8 iu

- ksr 2 x 1tab

- glibenklamit 2 x5gr

- cefixim 2 x 100mg
IX. Pemeriksaan Anjuran
- EKG ulang

X. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Kesimpulan