SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA KELOMPOK

MASYARAKAT

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Pimpinan Kelompok Masyarakat :
No.KTP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
Program Hibah Bina Desa (PHBD) 2017, untuk kegiatan - ---(Sebutkan Nama
Programnya)---
Nama Ketua Tim Pengusul :
NIM :
Nama Ormawa Pengusul :
Program Studi :
Perguruan Tinggi : Universitas Telkom
guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada kelompok masyarakat
sasaran tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, Tanggal-Bulan-Tahun
Menyetujui, Yang menyatakan,
Kepada Desa Lengkong

Materai 6000
Tanda tangan + Cap

Nama
NIK. (Nama Lengkap Pemimpin Mitra)