KERANGKA ACUAN KEGIATAN (T ERM OF REFERENCE)

PEMBINAAN DAN BIMBINGAN TEKNIS DI WILAYAH BINAAN

RS KUSTA DR. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG TA 2014
Kementerian Negara /Lembaga : Kementerian Kesehatan RI
Unit Organisasi : RS Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang
Program : Pembinaan Upaya Kesehatan
Kegiatan : Pembinaan dan Bimbingan Teknis
Sub Kegiatan : Pembinaan dan Bimbingan Teknis ke Wilayah Binaan

I. Latar Belakang
a. Dasar Hukum
1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 270/Menkes/SK/IV/1985, tanggal 4 Juni 1985
Rumah Sakit Kusta Sungai Kundur menjadi Rumah Sakit Kusta Pembina untuk Wilayah Regional
Bagian Barat, meliputi pulau Sumatera dan Kalimantan Barat.

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.00.06.1.4.3399, tanggal 26 Agustus 2002

tentang Penunjukan Uji Coba Rumah Sakit Kusta Sungai Kundur Palembang melaksanakan
pelayanan umum, dengan ungggulan kusta, rehabilitasi medik dan pusat rehabilitasi stroke.

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 010 Tahun 2012 tanggal 14 maret 2012 tentang
Struktur Organisasi Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang.

4. Keputusan Menteri Keuangan RI No. 3 KMK .05/2010 tanggal 5 Januari 2010, Rumah Sakit
Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang ditetapkan sebagai Rumah Sakit Unit Pelaksana Teknis ( UPT )
Kementerian Kesehatan dengan menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum (PPK
BLU) secara penuh.

5. Keputusan Presiden RI No. 69 tahun 1993 tanggal 2 Agustus 1993 Eselonisasi RS Kusta
Sungai Kundur Palembang (RS Dr. Rivai Abdullah Palembang) meningkat menjadi Eselon II B dan
merupakan Rumah Sakit Kusta Khusus Kelas A setara dengan RSU Kelas B.

6. Undang- Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

7. Undang- Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

b. Gambaran Umum Singkat.

Rumah Sakit adalah suatu badan pemberi layanan kesehatan kepada masyarakat yang dituntut
untuk melayani dan memenuhi kebutuhan masyarakat akan pentingnya layanan kesehatan yang
berkualitas dan optimal. Pembangunan kesehatan yang berkesinambungan merupakan realisasi
program yang menyeluruh demi tercapainya cita-cita bangsa di bidang pelayanan kesehatan. Untuk
mendukung kegiatan pelayanan kesehatan diperlukan pemenuhan sarana dan prasarana pendukung
yang baik dan tepat guna sehingga kegiatan pelayanan kesehatan khususnya kusta dapat berjalan
dengan baik, salah satu diantaranya adalah melakukan Bimbingan Teknis ke Wilayah Binaan RS
Kusta dr. Rivai Abdullah Palembang.

c. Alasan Kegiatan Dilaksanakan.

 Kegiatan ini dilkasanakan sebagai wujud tugas pokok dari suatu rumah sakit yakni memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Dengan semakin meningkatnya kebutuhan akan pelayanan
kesehatan perlu didukung oleh sarana dan prasarana yang dapat menunjang kegiatan pelayanan
seperti Pembinaan dan Bimbingan Teknis ke Wilayah Binaan yang sangat diperlukan untuk
menunjang kegiatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang,
khususnya pelayanan kusta.

II. Kegiatan yang Dilaksanakan

a. Uraian Kegiatan

Kegiatan dilaksanakan di Wilayah Binaan Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang
meliputi Provinsi Sumatera Utara, Kalimantan Barat, Lampung, Jambi, Bengkulu, Kepulauan
Bangka Belitung dan seluruh Kabupaten Kota di Sumatera Selatan.

III. Maksud dan Tujuan

a. Maksud Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan petugas
kusta dalam memberikan pelayanan kesehatan kusta di daerah binaan sesuai dengan
peningkatan jumlah pelayanan yang terjadi di Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah
Palembang .

b. Tujuan Kegiatan

Terlaksananya pelayanan kesehatan yang lebih optimal khususnya layanan kusta di wilayah
binaan Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang .

IV. Indikator Keluaran dan Keluaran

a. Indikator Keluaran

Indikator keluaran adalah pelaksanaan Pembinaan dan Bimbingan Teknis di Wilayah

Binaan Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang dapat terlaksana secara efisien,
efektif dan akuntabel

b. Keluaran / out put

Keluaran / out put kegiatan ini adalah terlaksananya Pembinaan dan Bimbingan Teknis di
Wilayah Binaan Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang , sehingga meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan petugas kusta dalam memberikan pelayanan di daerah binaan

V. Cara Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan ini dilaksanakan dengan melakukan kunjungan ke wilayah binaan oleh Tim Rumah
Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang dan melakukan kegiatan berupa:

1. Penyuluhan kepada pasien kusta mengenai perawatan diri, pencegahan kecacatan lebih
lanjut.

2. Pemeriksaan terhadap pasien yang memerlukan alat bantu berupa ortosa dan protesa,
serta bedah rekonstruksi
 3. Penemuan kusta dini

4. Sosialisasi sistem rujukan ke RS Kusta dr. Rivai Abdullah Palembang

VI. Tempat Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan dilaksanakan di Wilayah Binaan Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang

VII. Pelaksanaan dan Penanggung Jawab Kegiatan

a. Pelaksana Kegiatan

Pelaksanaan Pembinaan dan Bimbingan Teknis di Wilayah Binaan dilakukan oleh Tim yang
telah ditunjuk berdasarkan Surat Tugas dari Direktur Utama Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai
Abdullah Palembang .

b. Penanggungjawab Kegiatan

Penanggungjawab Kegiatan adalah Pejabat Pembuat Komitmen

VIII. Jadwal Kegiatan

Dilaksanakan pada bulan Pebruari s/d Desember 2014

IX. Biaya

Perkiraan total biaya untuk pelaksanaan kegiatan Pembinaan dan Bimbingan Teknis di
Wilayah Binaan adalah Rp. 178.976.000 ( Seratus Tujuh Puluh Delapan Juta Sembilan
Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah ) dan berasal dari Dana APBN RS Kusta dr. Rivai
Abdullah Palembang, rincian lebih lanjut atas biaya tersebut terlampir.

Direktur Utama,

Dr. dr. H. Heriyadi Manan, Sp.OG (K)

NIP. 195811191987121001

LAMPIRAN

Rincian biaya yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan Pembinaan dan Bimbingan Teknis
ke Wilayah Binaan Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang sbb:

1. Kunjungan ke Wilayah Binaan Prov. Sumatera Utara sebesar Rp. 28.155.000

2. Kunjungan ke Wilayah Binaan Prov. Kalimantan Barat sebesar Rp. 21.405.000

3. Kunjungan ke Wilayah Binaan Prov. Lampung sebesar Rp. 10.200.000

4. Kunjungan ke Wilayah Binaan Prov. Jambi sebesar Rp. 9.740.000

5. Kunjungan ke Wilayah Binaan Prov. Bengkulu sebesar Rp.9.880.000

6. Kunjungan ke Wilayah Binaan Prov. Kep. Bangka Belitung sebesar Rp. 11.480.000
7. Kunjungan ke Wilayah Binaan Kab./Kota se-Sumatera Selatan sebesar Rp. 88.116.000

Palembang, Agustus 2013

Mengetahui,

Direktur Pelayanan Ka. Bidang Rehabilitasi

dr. H.M.Z. Mubarak, Sp.M dr. Hj. Nur Asiah, M. Kes.

NIP. 19630716198910001 NIP. 197109082002122003
Lampiran.
DAFTAR KUNJUNGAN REFERAL R.S.KUSTA Dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG TAHUN 2016
UNTUK WILAYAH BINAAN PROPINSI.
No Propinsi Petugas Waktu Ket
1 Propinsi Nangroe Aceh Darussalam 3 Orang 4 Hari Jadwal referal menyusul
2 Propinsi Sumatera Utara 3 Orang 4 Hari
3 Propinsi Riau Daratan 3 Orang 4 Hari
4 Propinsi Kepulauan Riau 3 Orang 4 Hari
5 Propinsi Sumatera Barat 3 Orang 4 Hari
6 Propinsi Jambi 3 Orang 4 Hari
7 Propinsi Bengkulu 3 Orang 4 Hari
8 Propinsi Lampung 3 Orang 4 Hari
9 Propinsi Bangka Belitung 3 Orang 4 Hari
10 Propinsi Kalimantan Barat 3 Orang 4 Hari

DAFTAR KUNJUNGAN REFERAL R.S.KUSTA Dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG TAHUN 2016
UNTUK WILAYAH BINAAN KABUPATEN PROPINSI SUMATERa SELATAN
No Kabupaten Petugas Waktu Ket
1 Kabupaten Pagar Alam 2 Orang 3 Hari
2 Kabupaten OKI 2 Orang 3 Hari
3 Kabupaten / Kota Prabumulih 2 Orang 3 Hari
4 Kabupaten OKU 2 Orang 3 Hari
5 Kabupaten Muara Enim 2 Orang 3 Hari
6 Kabupaten Ogan Ilir 2 Orang 3 Hari
7 Kabupaten OKU Selatan 2 Orang 3 Hari
8 Kabupaten Lahat 2 Orang 3 Hari
9 Kabupaten OKU Timur 2 Orang 3 Hari
10 Kabupaten Mura 2 Orang 3 Hari
11 Kabupaten Musi Banyuasin 2 Orang 3 Hari
12 Kabupaten Empat Lawang 2 Orang 3 Hari
13 Kabupaten/ Kota Lubuk Linggau 2 Orang 3 Hari
14 Kabupaten Banyuasin 2 Orang 3 Hari

Mengetahui Plt, Ka. Bidang Rehabilitasi

Direktur Pelayanan

Dr. Iryanti Ismail, M. Kes Dr. Riana Puspa

Nip : 196402121991032001 Nip : 1974081882008122001
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN (T ERM OF REFERENCE)
PENGADAAN BAHAN DAN ALAT TERAPI OKUPASI TERAPI RS KUSTA
DR. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG TA 2014
Kementerian Negara /Lembaga : Kementerian Kesehatan RI
Unit Organisasi : RS Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang
Program : Pembinaan Upaya Kesehatan
Kegiatan : Pelayanan Operasional Rumah Sakit
Sub Kegiatan : Pengadaan Bahan dan Alat Terapi Okupasi Terapi
TA 2014

I. Latar Belakang
a. Dasar Hukum
 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 270/Menkes/SK/IV/1985, tanggal 4 Juni 1985
Rumah Sakit Kusta Sungai Kundur menjadi Rumah Sakit Kusta Pembina untuk Wilayah Regional
Bagian Barat, meliputi pulau Sumatera dan Kalimantan Barat.

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.00.06.1.4.3399, tanggal 26 Agustus 2002

tentang Penunjukan Uji Coba Rumah Sakit Kusta Sungai Kundur Palembang melaksanakan
pelayanan umum, dengan ungggulan kusta, rehabilitasi medik dan pusat rehabilitasi stroke.

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 010 Tahun 2012 tanggal 14 maret 2012 tentang
Struktur Organisasi Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang.

4. Keputusan Menteri Keuangan RI No. 3 KMK .05/2010 tanggal 5 Januari 2010, Rumah Sakit
Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang ditetapkan sebagai Rumah Sakit Unit Pelaksana Teknis ( UPT )
Kementerian Kesehatan dengan menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum (PPK
BLU) secara penuh.

5. Keputusan Presiden RI No. 69 tahun 1993 tanggal 2 Agustus 1993 Eselonisasi RS Kusta
Sungai Kundur Palembang (RS Dr. Rivai Abdullah Palembang) meningkat menjadi Eselon II B dan
merupakan Rumah Sakit Kusta Khusus Kelas A setara dengan RSU Kelas B.

6. Undang- Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

7. Undang- Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

b. Gambaran Umum Singkat.

Rumah Sakit adalah suatu badan pemberi layanan kesehatan kepada masyarakat yang dituntut
untuk melayani dan memenuhi kebutuhan masyarakat akan pentingnya layanan kesehatan yang
berkualitas dan optimal. Pembangunan kesehatan yang berkesinambungan merupakan realisasi
program yang menyeluruh demi tercapainya cita-cita bangsa di bidang pelayanan kesehatan. Untuk
mendukung kegiatan pelayanan kesehatan diperlukan pemenuhan sarana dan prasarana pendukung
yang baik dan tepat guna sehingga kegiatan pelayanan dapat berjalan dengan baik, salah satu
diantaranya adalah Pengadaan Bahan dan Alat Terapi Okupasi Terapi RS Kusta dr. Rivai Abdullah
Palembang.

c. Alasan Kegiatan Dilaksanakan.

Kegiatan ini dilakasanakan sebagai wujud tugas pokok dari suatu rumah sakit yakni memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Dengan semakin meningkatnya kebutuhan akan pelayanan
kesehatan perlu didukung oleh sarana dan prasarana yang dapat menunjang kegiatan pelayanan
seperti Pengadaan Bahan dan Alat Terapi Okupasi Terapii yang sangat diperlukan untuk
menunjang kegiatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang,
khususnya pelayanan pasien kusta.

II. Kegiatan yang Dilaksanakan

a. Uraian Kegiatan

Kegiatan dilaksanakan di Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang

b. Batasan Kegiatan
Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah Pengadaan Bahan dan Alat Terapi Okupasi Terapii di
Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang sesuai dengan RKAKL/DIPA TA yang dianggarkan.

III. Maksud dan Tujuan

c. Maksud Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Bidang
Rehabilitasi Medik sesuai dengan peningkatan jumlah pelayanan yang terjadi di Rumah Sakit
Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang .

d. Tujuan Kegiatan

Terlaksananya pelayanan kesehatan yang lebih optimal khususnya layanan di bidang Okupasi
Terapi pada pasien kusta di Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang .

IV. Indikator Keluaran dan Keluaran

c. Indikator Keluaran

Indikator keluaran adalah pelaksanaan Pengadaan Bahan dan Alat Terapi Okupasi Terapii di
Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang dapat terlaksana secara efisien, efektif dan
akuntabel.

d. Keluaran / out put

Keluaran / out put kegiatan ini adalah pasien kusta mempunyai pengetahuan dan
keterampilan ADL dalam kehidupan sehari hari di masyarakat.

V. Cara Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan ini dilaksanakan dengan mengajarkan kepada pasien cara ADL yang aman pada
pasien kusta sesuai kecacatan fisik masing-masing seperti memasak dan peremajaan tanaman
hias

VI. Tempat Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan dilaksanakan di Unit Okupasi Terapi Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah
Palembang

VII. Pelaksanaan dan Penanggung Jawab Kegiatan

c. Pelaksana Kegiatan

Pelaksana kegiatan dilakukan oleh Okupasi Terapis yang telah ditunjuk berdasarkan Surat
Tugas dari Direktur Utama Rumah Sakit Kusta Dr. Rivai Abdullah Palembang .

d. Penanggungjawab Kegiatan

Penanggungjawab Kegiatan adalah Pejabat Pembuat Komitmen

VIII. Jadwal Kegiatan

 Dilaksanakan pada bulan Pebruari s/d Desember 2014

IX. Biaya

Perkiraan total biaya untuk pelaksanaan kegiatan Pengadaan Bahan dan Alat Terapi Okupasi
Terapi sebesar Rp. 15.000.000 ( Lima Belas Juta Rupiah ) dan berasal dari Dana APBN
RS Kusta dr. Rivai Abdullah Palembang, rincian lebih lanjut atas biaya tersebut terlampir.

Direktur Utama,

Dr. dr. H. Heriyadi Manan, Sp.OG (K)

NIP. 195811191987121001
LAMPIRAN

DAFTAR RINCIAN KEBUTUHAN BAHAN DAN ALAT ALAT MEMASAK BAGI PASIEN KUSTA TAHUN
ANGGARAN 2014
RUMAH SAKIT KUSTA Dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG

NO URAIAN SATUAN VOLUME HARGA JML

SATUAN

1. Indomie goreng dus 4 60.000 240.000

2 Sayuran lengkap bks 12 50.000 600.000

3 telur butir 60 1500 90.000

4 Cabe rawit kg 1 60.0000 60.000

5 Minyak goreng liter 4 15.000 60.000

6 kerupuk kg 4 30.000 120.000

7 Isi gas elpiji 12,5 kg tabung 2 125.000 250.000

8 Air minum galon 20 4000 80.000

9 Teh celup kotak 6 5000 30.000

10 Kopi kg 4 30.000 120.000

11 Gula pasir kg 6 15.000 90.000

12 Bawang putih kg 1 20.000 20.000

13 Bawang merah kg 2 30.000 60.000

14 Garam bks 2 5000 10.000

15 Kecap botol 2 20.000 40.000

16 Saos tomat botol 2 12.000 24.000

17 Saos sambal botol 2 12.000 24.000

18 Saos tiram botol 2 8000 16.000

19. Lada bks 2 8000 16.000

20 Makaroni bks 2 10.000 20.000

21 Daun seledri ikat 2 1000 2000

22 Daun bawang ikat 2 2000 4000

23 Bakso / sosis bks 4 15.000 60.000

24 Tempe buah 12 5000 60.000

25 Tahu buah 100 1000 100.000

26 Jagung manis kg 4 6000 24.000

27 Beras karung 2 185.000 370.000

28 Piring melamin lusin 8 150.000 1.200.000

29 Cangkir melamin lusin 8 150.000 1.200.000

30 Sendok makan steinlees lusin 8 50.000 400.000

31 Pisau dapur steinlees buah 6 30.000 180.000

32 Irus sayur steinlees buah 6 30.000 180.000

33 Sutil steinlees buah 6 30.000 180.000

34 Baskom plastic 50 cm buah 6 20.000 120.000

35 Panci besar 50 cm buah 4 100.000 400.000

36 Wajan besar No. 16 buah 4 75.000 300.000

37 Celemek buah 10 25.000 250.000

Jumlah ( Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )

Rp.7.500.000

Palembang, Agustus 2013

Mengetahui,

Direktur Pelayanan Ka. Bidang Rehabilitasi

dr. H.M.Z. Mubarak, Sp.M dr. Hj. Nur Asiah, M. Kes.

NIP. 19630716198910001 NIP. 197109082002122003
LAMPIRAN

DAFTAR RINCIAN KEBUTUHAN BAHAN DAN ALAT ALAT

PEREMAJAAN TANAMAN HIAS BAGI PASIEN KUSTA TAHUN ANGGARAN 2014
RUMAH SAKIT KUSTA Dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG

NO URAIAN SATUAN VOLUME HARGA JML

SATUAN

1. Pot anggrek buah 60 10.000 600.000

2 Arang kayu karung 9 30.000 270.000

3 Pakis cacah karung 10 75.000 750.000

4 Pupuk cair anggrek botol 10 75.000 750.000

5 Pupuk adenium botol 20 25.000 500.000

6 Bunga anggrek pot 30 40.000 1.200.000

7 Bunga kerokot polybag 21 5000 105.000

8 Racun rumput botol 4 50.000 200.000

9 Bunga aglonema pot 20 50.000 1.000.000

10 Media tanam karung 75 25.000 1.875.000

11 Sarung tangan anti slip pasang 40 4000 160.000

12 Sprayer (alat penyiram buah 3 30.000 90.000

tanaman)

Jumlah ( Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) Rp.7.500.000

Palembang, Agustus 2013

Mengetahui,

Direktur Pelayanan Ka. Bidang Rehabilitasi

dr. H.M.Z. Mubarak, Sp.M dr. Hj. Nur Asiah, M. Kes.

NIP. 19630716198910001 NIP. 197109082002122003