Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDATAAN PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)

JENIS PMKS : FAKIR MISKIN


KABUPATEN/KOTA : BELU
KECAMATAN : KOBALIMA
KEL/DESA/DUSUN : BABULU SELATAN
RT/RW :

JENIS STATUS DLM PENDIDIKAN JENIS KETERAMPILAN BANTUAN YANG NAMA


NO NAMA - NAMA UMUR KETERANGAN
KELAMIN KELUARGA TERAKHIR PEKERJAAN YG DIMILIKI PERNAH DITERIMA DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Blasius Sina 62 Thn L KK Petani Tualaran Kriteria :
2 Perus Kehi 58 Thn L KK Petani Tualaran 1. Penghasilan rendah/dibawah garis
3 Dominikus Luan 60 Thn L KK Petani Tualaran kemiskinan, tingkat pengeluaran
4 Yoseph Ulu Bauk 67 Thn L KK Petani Kolouman perbulan yaitu pengeluran biaya
5 Gabriel Manek Bau 58 Thn L KK Petani Beitahu hidup Rp. 50.000.- untuk pedesaan
6 Paulinus Susar 52 Thn L KK Petani Beremau setiap desa orang perbulan
7 Dominikus Mali 63 Thn L KK Petani Helibauk (Tahun 2000);
8 Fransiskus Lau 51 Thn L KK Petani Kolouman 2. Tingkat Pendidikan pada Umumnya
9 Florentina Telik 61 Thn P KK Petani Kolouman rendah, tidak tamat SLTP, tidak
10 Anibar Lau 56 Thn L KK Petani Kolouman punya keterampilan tambahan;
11 Monika Mako 53 Thn L KK Pelajar Raimea 3. Derajat Kesehatan dan Gizi Rendah
12 Anastasia Nona 48 Thn P KK Petani Kolouman 4. Tidak memiliki tempat tinggal yang
13 Klara Hoar 60 Thn P KK Petani Kolouman layak huni, termasuk tidak memiliki
14 Alfons Manek 41 Thn L KK Petani Beitahu MCK;
15 Simon Nesi 71 Thn L KK Petani 5. Pemilikan Harta sangat terbatas
jumlah atau nilainya;
6. Hubungan Sosial terbatas, belum
terlibat dalam kegiatan;
7. Akses Informasi Terbatas
(Koran, TV, Radio)

Sumber : Dinsos,2014