FORMULIR PENDATAAN PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)
JENIS PMKS : FAKIR MISKIN
KABUPATEN/KOTA : BELU KECAMATAN : KOBALIMA KEL/DESA/DUSUN : BABULU SELATAN RT/RW :
JENIS STATUS DLM PENDIDIKAN JENIS KETERAMPILAN BANTUAN YANG NAMA
NO NAMA - NAMA UMUR KETERANGAN KELAMIN KELUARGA TERAKHIR PEKERJAAN YG DIMILIKI PERNAH DITERIMA DUSUN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Blasius Sina 62 Thn L KK Petani Tualaran Kriteria : 2 Perus Kehi 58 Thn L KK Petani Tualaran 1. Penghasilan rendah/dibawah garis 3 Dominikus Luan 60 Thn L KK Petani Tualaran kemiskinan, tingkat pengeluaran 4 Yoseph Ulu Bauk 67 Thn L KK Petani Kolouman perbulan yaitu pengeluran biaya 5 Gabriel Manek Bau 58 Thn L KK Petani Beitahu hidup Rp. 50.000.- untuk pedesaan 6 Paulinus Susar 52 Thn L KK Petani Beremau setiap desa orang perbulan 7 Dominikus Mali 63 Thn L KK Petani Helibauk (Tahun 2000); 8 Fransiskus Lau 51 Thn L KK Petani Kolouman 2. Tingkat Pendidikan pada Umumnya 9 Florentina Telik 61 Thn P KK Petani Kolouman rendah, tidak tamat SLTP, tidak 10 Anibar Lau 56 Thn L KK Petani Kolouman punya keterampilan tambahan; 11 Monika Mako 53 Thn L KK Pelajar Raimea 3. Derajat Kesehatan dan Gizi Rendah 12 Anastasia Nona 48 Thn P KK Petani Kolouman 4. Tidak memiliki tempat tinggal yang 13 Klara Hoar 60 Thn P KK Petani Kolouman layak huni, termasuk tidak memiliki 14 Alfons Manek 41 Thn L KK Petani Beitahu MCK; 15 Simon Nesi 71 Thn L KK Petani 5. Pemilikan Harta sangat terbatas jumlah atau nilainya; 6. Hubungan Sosial terbatas, belum terlibat dalam kegiatan; 7. Akses Informasi Terbatas (Koran, TV, Radio)