TABEL 1.

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PENANGGUNG JAWAB

1. NAMA PERUSAHAAN :
2. KEGIATAN :
3. LOKASI :
4. TANGGAL DIB UAT :

PENILAIAN RESIKO PENANGGUNG

URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SKALA JAWAB
NO. MATA PRIORITAS (Nama Petugas)
PENGENDALIAN
PEMBAYARAN TINGKAT RISIKO K3
KEKERAPAN KEPARAHAN
RESIkO

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi
- Sopir yang
- Mobilisasi Alat Beratt - Terjadi tabrakan > Kerusakan alat memobilisasi alat - Sopir / Operator
harus yang
berat
berat dan korban jiwa memiliki keahlian
- Alat berat yang
dan - Alat pengikat
- Lepasnya alat berat dari mobil angkutan/ diangkut harus
dengan standar
diikat
jatuh pengikat yang
- Pengangkatan /
standar - Sopir / Operator
- Terkena alat berat > luka berat penurunan alat
/ Pekerja
berat
menggunakan
APD
- Bangunan utk
- Kantor lapangan dan fasilitasnya - Bahaya akibat polusi yang dihasilkan kantor dan - Pekerja
harus
fasilitasnya
oleh kegiatan pelaksanaan ditempatkan
- Bangunanrupa
sedemikian
- Bahaya akibat bangunan kantor dan kantor dan - Pekerja
haruslainnya
fasilitas dibuat
fasilitas lainnya roboh dengan kekuatan
- Bangunan
struktural - Bangunan dan
- Bahaya akibat terjadi genangan air dan kantor dan
haruslainnya
dibuat pagar
fasilitas
pencurian pada bangunan kantor dan pada elevasi yg
daritinggi
lebih daerah
fasilitas penunjang sekitarnya, diberi
pagar
serta tempat
parkir
- Harus tersedia
- Alat Pemadam
- Fasilitas dan Pelayanan Pengujian (Laboratorium Pengujian) - Bahaya akibat bahan dan peralatan pemadam
dan P3K
kebakaran
dan kebutuhan
yang digunakan tidak memenuhi syarat P3K yg memadai
- Bahan dan
- Bahaya akibat cara pengangkutan bahan peralatan yg
digunakan
memenuhi harus
kurang memenuhi syarat syarat

1.8.(1) Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas

- Harus tersedia - Rambu
- Peralatan Keselamatan Lalu Lintas - Bahaya kecelakaan bagi pengguna jalan rambu penghalang lalu Buah 100.00 1,200,000.00 120,000,000.00
lalu lintas,
penghalang lintas
jenis plastik
pada saat pelaksanaan pekerjaan karena rambu peringatan,
(Barrier MCB
rambu
petunjuk, pagar
tidak adanya Rambu penghalang lalu lintas, Plastik)
proyek, Peralatan
komunikasi,
- Rambu
Rambu peringatan, Rambu petunjuk, Pagar lampu rotary, Buah 50.00 450,000.00 22,500,000.00
dan cone
lain-lain penghalang jenis
safety
proyek dan lain-lain paralatan Beton
keselamatan

DIVISI 2. DRAINASE
- Jarak antara
2.1.(1) Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air - Kecelakaan terkena alat gali (cangkul, penggali harus - Pekerja
dijaga
selaluagar
pada
balencong dll) akibat jarak antar penggali - Mandor
jarak
- Bilayg aman
penggalian
terlalu dekat dilakukan pada
malam
 PENILAIAN RESIKO PENANGGUNG
URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SKALA JAWAB
NO. MATA PRIORITAS (Nama Petugas)
PENGENDALIAN
PEMBAYARAN TINGKAT RISIKO K3
KEKERAPAN KEPARAHAN
RESIkO

(1) (2) (3) - Metode(4) (5) (6) (7) (8) (9)

pelaksanaan
2.2.(1) Pasangan Batu dengan Mortar - Kecelakaan terkena alat gali (cangkul, - Pekerja
pemasangan
harus
balencong dll) akibat jarak antar penggali - benar
Pengangkatan - Mandor
harus
terlalu dekat pada saat penggalian pasangan menggunakan
mesin

- Terjadi iritasi pada kulit, mata dan paru-paru

akibat debu semen yang terhisap oleh para
pekerja yang mengerjakan semen pada saat
atau tracker
pembuatan mortar dengan rantai

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

- Jarak antara
3.1.(1a) Galian Biasa - Kecelakaan terkena alat gali (cangkul, penggali harus - Pekerja
dijaga
padaagar
jarakselalu
yang
balencong dll) akibat jarak antar penggali - Mandor
aman
terlalu dekat
- Membuat dan
- Bahaya akibat lereng galian longsor mempertahankan
- Bila penggalian
kemiringan
- Kecelakaan akibat operasional alat berat dilakukan pada
menggunakan
malam hari harus
lampu
baik di tempat lokasi galian, transportasi penerangan yang
maupun di tempat pembuangan cukup

- Jarak antara
3.1.(2) Galian Batu - Kecelakaan terkena alat gali (cangkul, penggali harus - Pekerja
dijaga
padaagar
jarakselalu
yang
balencong dll) akibat jarak antar penggali - Mandor
aman
terlalu dekat
- Bila penggalian
- Terluka karena terkena pecahan batu dilakukan pada
menggunakan
malam hari harus
lampu
hasil galian penerangan
- Penggalianyang
- Kecelakaan akibat operasional alat berat cukup
harus dilakukan
oleh
ahliorang yang
dan metode
baik di tempat lokasi galian, transportasi yang benar
maupun di tempat pembuangan

- Pengaturan lalu
3.2.(1b) Timbunan Biasa dari galian - Kecelakaan akibat pengaturan lalu lintas lintas harus - Pekerja
sesuai dengan
kurang baik standar - Mandor
- Pengoperasian
- Kecelakaan akibat operasional alat berat alat berat harus
operator alat
dilakukan oleh
di lokasi pekerjaan berat yang
- Pelaksanaan
berpengalaman
- Kecelakaan akibat metode penimbunan penimbunan pada
harus
jalan dilakukan
tanjakan
pada jalan tanjakan dengan metode
yang benar

DIVISI 7. STRUKTUR
- Pekerja harus
7.1 (5) a Beton mutu sedang fc30 MPa lantai jembatan / lantai plat duicker - Terjadi iritasi pada kulit, mata dan paru-paru memakai APD - Pekerja
kerja,baju
seperti sarung
akibat debu semen yang terhisap oleh para tangan, helm atau - Mandor
kaca
topi bajamata
pekerja yang mengerjakan semen dan beton pengaman dan
- Dinding galian
sepatudiberi
harus sesuai
- Bahaya kecelakaan pada pemasangan penahan dinding
bekisting pada tanah galian meliputi : secukupnya

tertimpa tanah galian, tertimbun tanah galian

tertimpa benda jatuh dan terpeleset jatuh
 PENILAIAN RESIKO PENANGGUNG
URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SKALA JAWAB
NO. MATA PRIORITAS (Nama Petugas)
PENGENDALIAN
PEMBAYARAN TINGKAT RISIKO K3
KEKERAPAN KEPARAHAN
RESIkO

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- Pekerja harus
7.3 (3) Baja Tulangan U 32 Ulir -Terjadi gangguan fisik akibat pekerja tidak memakai APD - Pekerja
kerja,baju
seperti sarung
memakai pakaian kerja atau perlengkapan tangan, helm atau - Mandor
kaca mata
topi baja dan
pengaman
lain yg memenuhi standar sepatu sesuai
- Besi tulangan
- Luka terkena besi tulangan yg menjorok standar
yang menjorok ke
atau
luar dinding
dari lantai
keluar dari lantai atau dinding harus diberi
- Pabrikasi besi
pelindung
- Terjadi kecelakaan atau terluka pada saat tulangan
pekerjaharus
yg
dilakukan oleh
sudah
melakukan pemotongan atau pabrikasi berpengalaman
besi tulangan dibidangnya

- Jarak antara
7.9.(1) Pasangan Batu - Kecelakaan terkena alat gali (cangkul, penggali harus - Pekerja
dijaga
selaluagar
pada
balencong dll) akibat jarak antar penggali - Mandor
jarak
- Bilayg aman
penggalian
terlalu dekat pada saat penggalian pasangan dilakukan
hari haruspada
malam
menggunakan
batu lampu
- Pekerja harus
- Terjadi iritasi pada kulit, mata dan paru-paru penerangan
memakai APD
kerja,baju
seperti sarung
akibat debu semen yang terhisap oleh para tangan, helm atau
kaca
topi mata
baja
pekerja yang mengerjakan semen pada saat pengaman dan
standar, bila
sepatu
perlu utk sesuai
pembuatan mortar mencegah
bahaya
- Pekerja harus
7.15.(2) Pembongkaran Beton - Terjadi gangguan fisik akibat pekerja tidak memakai APD - Pekerja
kerja,baju
seperti sarung
memakai pakaian kerja atau perlengkapan tangan, helm atau
kaca mata - Mandor
topi baja
pengaman dan
lain yg memenuhi standar sepatu sesuai
- Terjadi kecelakaan atau terluka pada saat standar

melakukan pembongkaran beton akibat

penggunaan alat pertukangan (jack hammer,
palu besi, sekop dll)
 TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, PROGRAM K3, DAN BIAYA
[digunakan untuk usulan penawaran]

NAMA PERUSAHAAN :
KEGIATAN :

NO. MATA URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RISIKO K3 PROGRAM BIAYA
PEMBAYARAN SUMBER DAYA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi
- Mobilisasi Alat Beratt - Terjadi tabrakan > Kerusakan alat
berat dan korban jiwa
- Lepasnya alat berat dari mobil angkutan/
jatuh
- Terkena alat berat > luka berat
- Kantor lapangan dan fasilitasnya - Bahaya akibat polusi yang dihasilkan
oleh kegiatan pelaksanaan
- Bahaya akibat bangunan kantor dan
fasilitas lainnya roboh
- Bahaya akibat terjadi genangan air dan
pencurian pada bangunan kantor dan
fasilitas penunjang
- Fasilitas dan Pelayanan Pengujian (Laboratorium Pengujian) - Bahaya akibat bahan dan peralatan
yang digunakan tidak memenuhi syarat
- Bahaya akibat cara pengangkutan bahan
kurang memenuhi syarat
- Sopir yang memobilisasi alat berat - Sopir / Operator
harus yang memiliki keahlian dan
- Alat berat yang diangkut harus diikat - Alat pengikat standar
dengan pengikat yang standar
- Pengangkatan / penurunan alat berat - Sopir / Operator / Pekerja
menggunakan APD
- Bangunan utk kantor dan fasilitasnya - Pekerja
harus ditempatkan sedemikian rupa
- Bangunan kantor dan fasilitas lainnya - Pekerja
harus dibuat dengan kekuatan struktural
- Bangunan kantor dan fasilitas lainnya - Bangunan dan pagar
harus dibuat pada elevasi yg lebih tinggi
dari daerah sekitarnya, diberi pagar
serta tempat parkir
- Harus tersedia pemadam kebakaran - Alat Pemadam dan P3K
dan kebutuhan P3K yg memadai
- Bahan dan peralatan yg digunakan harus
memenuhi syarat

1.8.(1) Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas

- Peralatan Keselamatan Lalu Lintas - Bahaya kecelakaan bagi pengguna jalan - Harus tersedia rambu penghalang - Rambu penghalang lalu lintas 120,000,000.00
pada saat pelaksanaan pekerjaan karena lalu lintas, rambu peringatan, rambu jenis plastik (Barrier MCB
tidak adanya Rambu penghalang lalu lintas, petunjuk, pagar proyek, Peralatan Plastik)
Rambu peringatan, Rambu petunjuk, Pagar komunikasi, lampu rotary, safety cone - Rambu penghalang jenis 22,500,000.00
proyek dan lain-lain dan lain-lain paralatan keselamatan Beton
lalu lintas - Rambu peringatan 1,400,000.00
- Rambu petunjuk 1,400,000.00

DIVISI 2. DRAINASE
2.1.(1) Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air - Kecelakaan terkena alat gali (cangkul, - Jarak antara penggali harus dijaga agar - Pekerja
balencong dll) akibat jarak antar penggali selalu pada jarak yg aman - Mandor
terlalu dekat - Bila penggalian dilakukan pada malam

2.2.(1) Pasangan Batu dengan Mortar - Kecelakaan terkena alat gali (cangkul,
balencong dll) akibat jarak antar penggali
terlalu dekat pada saat penggalian pasangan
- Terjadi iritasi pada kulit, mata dan paru-paru
akibat debu semen yang terhisap oleh para
pekerja yang mengerjakan semen pada saat
pembuatan mortar
- Jarak antara penggali harus dijaga agar - Pekerja
selalu pada jarak yg aman - Mandor
- Bila penggalian dilakukan pada malam
yang cukup
- Pekerja harus memakai APD seperti baju
kerja, sarung tangan, helm atau topi baja
kaca mata pengaman dan sepatu sesuai
standar, bila perlu utk mencegah bahaya
gangguan paru-paru pekerja harus memakai
alat pengatur pernafasan (respirator) tutup
mulut (mask)
 NO. MATA URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA
PEMBAYARAN
(1) (2) (3)
DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH
3.1.(1a) Galian Biasa - Kecelakaan terkena alat gali (cangkul,
balencong dll) akibat jarak antar penggali
terlalu dekat
- Bahaya akibat lereng galian longsor
- Kecelakaan akibat operasional alat berat
baik di tempat lokasi galian, transportasi
maupun di tempat pembuangan
3.1.(2) Galian Batu - Kecelakaan terkena alat gali (cangkul,
balencong dll) akibat jarak antar penggali
terlalu dekat
- Terluka karena terkena pecahan batu
hasil galian
- Kecelakaan akibat operasional alat berat
baik di tempat lokasi galian, transportasi
maupun di tempat pembuangan
3.2.(1b) Timbunan Biasa dari galian - Kecelakaan akibat pengaturan lalu lintas
kurang baik
- Kecelakaan akibat operasional alat berat
di lokasi pekerjaan
- Kecelakaan akibat metode penimbunan
pada jalan tanjakan
DIVISI 7. STRUKTUR
7.1 (5) a Beton mutu sedang fc30 MPa lantai jembatan / lantai plat duicker - Terjadi iritasi pada kulit, mata dan paru-paru
akibat debu semen yang terhisap oleh para
pekerja yang mengerjakan semen dan beton
- Bahaya kecelakaan pada pemasangan
bekisting pada tanah galian meliputi :
tertimpa tanah galian, tertimbun tanah galian
tertimpa benda jatuh dan terpeleset jatuh
7.3 (3) Baja Tulangan U 32 Ulir -Terjadi gangguan fisik akibat pekerja tidak
memakai pakaian kerja atau perlengkapan
lain yg memenuhi standar
- Luka terkena besi tulangan yg menjorok
keluar dari lantai atau dinding
- Terjadi kecelakaan atau terluka pada saat
melakukan pemotongan atau pabrikasi
besi tulangan
7.9.(1) Pasangan Batu - Kecelakaan terkena alat gali (cangkul,
balencong dll) akibat jarak antar penggali
terlalu dekat pada saat penggalian pasangan
batu
- Terjadi iritasi pada kulit, mata dan paru-paru
akibat debu semen yang terhisap oleh para
pekerja yang mengerjakan semen pada saat
pembuatan mortar
PENGENDALIAN RISIKO K3 PROGRAM BIAYA
SUMBER DAYA
(Rupiah)
(4) (5) (6)
- Jarak antara penggali harus dijaga agar selalu - Pekerja
pada jarak yang aman - Mandor
- Membuat dan mempertahankan kemiringan
stabil
- Bila penggalian dilakukan pada malam hari harus
menggunakan lampu penerangan yang cukup
- Jarak antara penggali harus dijaga agar selalu - Pekerja
pada jarak yang aman - Mandor
- Bila penggalian dilakukan pada malam hari harus
menggunakan lampu penerangan yang cukup
- Penggalian harus dilakukan oleh orang yang
ahli dan metode yang benar
- Pengaturan lalu lintas harus sesuai dengan - Pekerja
standar - Mandor
- Pengoperasian alat berat harus dilakukan oleh
operator alat berat yang berpengalaman
- Pelaksanaan penimbunan pada jalan tanjakan
harus dilakukan dengan metode yang benar
- Pekerja harus memakai APD seperti baju - Pekerja
kerja, sarung tangan, helm atau topi baja - Mandor
kaca mata pengaman dan sepatu sesuai
- Dinding galian harus diberi penahan dinding secukupnya
- Pekerja harus memakai APD seperti baju - Pekerja
kerja, sarung tangan, helm atau topi baja - Mandor
kaca mata pengaman dan sepatu sesuai standar
- Besi tulangan yang menjorok ke luar dari lantai
atau dinding harus diberi pelindung
- Pabrikasi besi tulangan harus dilakukan oleh
pekerja yg sudah berpengalaman dibidangnya
- Jarak antara penggali harus dijaga agar - Pekerja
selalu pada jarak yg aman - Mandor
- Bila penggalian dilakukan pada malam
hari harus menggunakan lampu penerangan
- Pekerja harus memakai APD seperti baju
kerja, sarung tangan, helm atau topi baja
kaca mata pengaman dan sepatu sesuai
standar, bila perlu utk mencegah bahaya
 NO. MATA URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RISIKO K3 PROGRAM BIAYA
PEMBAYARAN SUMBER DAYA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7.13.(1) Sandaran (Railing) - Terjadi gangguan fisik akibat pekerja tidak - Pekerja harus memakai APD seperti baju - Pekerja
memakai pakaian kerja atau perlengkapan kerja, sarung tangan, helm atau topi baja - Mandor
lain yg memenuhi standar kaca mata pengaman dan sepatu sesuai standar
- Terjadi kecelakaan atau terluka pada saat - Pabrikasi sandaran (railing) harus dilakukan oleh
melakukan pemotongan atau pabrikasi pekerja yg sudah berpengalaman dibidangnya
besi railing (sandaran)

7.15.(2) Pembongkaran Beton - Terjadi gangguan fisik akibat pekerja tidak - Pekerja harus memakai APD seperti baju - Pekerja
memakai pakaian kerja atau perlengkapan kerja, sarung tangan, helm atau topi baja - Mandor
lain yg memenuhi standar kaca mata pengaman dan sepatu sesuai standar
- Terjadi kecelakaan atau terluka pada saat
melakukan pembongkaran beton akibat
penggunaan alat pertukangan (jack hammer,
palu besi, sekop dll)

Ketentuan Pengisian Tabel 1:

1.Kolom (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK di dalam dokumen pengadaan;
2.Kolom (4) sampai dengan (7) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran;