Daftar Tilik

Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit

( MTBS )

Petunjuk penilaian:
1. Tidak dikerjakan sama sekali
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang dibutuhkan lebih
lama
3. Dikerjakan dengan baik, sesuai langkah langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan baik, sesuai langkah langkahnya, waktu lebih efektif

YA/TDK
NO. 5. LANGKAH/KEGIATAN
1 2

1. 6. Memberikan salam dan memperkenalkan diri

2. 7. Menjelaskan tujuan pemeriksaan

3. 8. Menanyakan identitas pasien pada orang tua anak

4. 9. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan anak

5. Mengukur suhu tubuh anak bila ada demam

6. Menanyakan keluhan utama pasien pada orangtuanya

Menanyakan kunjungan yang ke berapa ke unit pelayanan

7.
anak

8. Memeriksa tanda-tanda bahaya umum

 Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernapas

9. Jika YA, tanyakan sudah berapa hari menderita

batuk

Hitung frekuensi napas dalam satu menit dan lihat

. apakah ada tarikan dinding dada dan dengar adanya
stridor

Menanyakan apakah anak menderita diare

Jika YA, tanyakan sudah berapa hari menderita

diare, serta adakah darah dalam tinja
10. Nilai keadaan umum anak
Lihat apakah matanya cekung
Cubit kulit perutnya, apakah kembalinya sangat
lambat (> 2 detik)
 Menanyakan apakah anak menderita demam

Jika YA, tentukan daerah resiko malaria atau

tanyakan apakah anak dibawa berkunjung keluar
daerah dalam 2 minggu terakhir
Tanyakan sudah berapa hari menderita demam
Jika demam > 7 hari, tanyakan apakah demam
terjadi setiap hari
11. Tanyakan apakah anak menderita campak dalam 3
bulan terakhir
Lihat dan raba adanya kaku kuduk
Lihat adakah pilek
Lihat adakah tanda-tanda campak
Jika anak menderita Campak, lihat adakah luka di
mulut, adakah nanah keluar dari mata dan adakah
kekeruhan pada kornea

Jika demam 2 - 7 hari, klasifikasikan demam berdarah 10. 11.

Menanyakan adakah perdarahan dari hidung atau gusi

Tanyakan apakah anak muntah
Jika YA, tanyakan apakah sering dan apakah muntahnya
berdarah atau seperti kopi.
12. Tanyakan apakah berak berwarna hitam
Tanyakan adakah nyeri ulu hati atau gelisah
Lihat adakah perdarahan dari hidung atau gusi
Lihat adakah bintik perdarahan di kulit
Raba suhu ujung ekstremitas dan raba nadinya
 Menanyakan apakah anak mempunyai masalah telinga

Jika YA, tanyakan apakah ada nyeri telinga

Lihat adakah cairan keluar dari telinga
13.
Jika YA, tanyakan sudah berapa lama
Raba belakang telinga adakah pembengkakan dan terasa
nyeri

Memeriksa status gizi anak

Lihat apakah anak tampak kurus

Lihat apakah telapak tangan anak pucat
14.
Lihat adanya pembengkakan di kedua kaki
Tentukan BGM atau tidak BGM berdasarkan berat badan
menurut umur

15. Tanyakan status imunisasi anak

16. Tanyakan pemberian vitamin A pada anak

17. Nilai masalah atau keluhan lain

 Melakukan penilaian pemberian makan bila amak kurus
atau anemia atau umur , 2 tahun dan tdak akan dirujukan
segera :

Tanyakan apakah ibu meneteki anak

Jika YA, berapa kali dalam 24 jam dan apakah meneteki di

waktu malam

Tanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman

lain
18.
Jika YA, makanan atau minuman apa, berapa kali sehari,
alat apa yang digunakan untuk makan/minum

Jika BGM, tanyakan berapa banyak makanan/minuman

diberikan, apakah anak mendapat makanan tersendiri dan
siapa yang memberikan

Tanyakan apakah selama sakit ada perubahan pemberian

makan

Jika YA, tanyakan bagaimana

Melakukan klasifikasi berdasarkan hasil anamnesa dan

19.
pengamatan (penilaian)

Mencatat hasil anamnesa dan pengamatan kedalam

20.
Lembar Status MTBS

21. Menulis rencana kunjungan ulang

Menulis nama petugas pemeriksa

22.