PEMANTAUAN PEMAKAIAN APD DI RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

Satuan kerja :
Hari/Tanggal :
No Jenis APD Kepatuhan Pemakaian APD Ketreangan

Selalu Pakai Kadang Pakai Tidak pakai

10

11

12

13

14

15

Bengkulu, / /2017

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

 PEMANTAUAN PEMELIHARAAN APD DI RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

Satuan kerja :
Hari/Tanggal :
No Hari/Tanggal Jenis APD Cara Pemeliharaan Tanda -
Ya Kadang- Tidak tanga
kadang pernah Petugas
1

10

11

12

13

14

15

Ket: APD yang dipelihara dirawat adalah yang dipakai berulang kali (bukan sekali pakai buang)

Bengkulu, / /2017

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

 PEMANTAUAN KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK
DI LINGKUNGAN RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

Satuan kerja :
Hari/Tanggal :

No Lokasi Pemantauan Keterangan

Karyawan Pengunjung

10

11

12

13

14

15

Bengkulu, / /2017

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

 PEMANTAUAN PENGELOLAAN LIMBAH PADAT, CAIR DAN GAS
DI LINGKUNGAN RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

Nama Satuan kerja : Nama Pemantau

Hari/Tanggal : 1.
2.
3.
A. PENGELOLAAN LIMBAH PADAT
No Jenis Pemantauan Kondisi MS/TMS Keterangan

1 Kondisi fisik bak smapah medis

dan fasilitasnya (kantong plastic
kunung, stiker, bak penampung
dan tutup bak sampah
2 Kondisi fisik bak sampah medis
jarum suntik dan fasilitasnya
(safety bax, stiker)
3 Kondisi fisik bak sampah non
medis dan fasilitasnya (kantong
hitam, stiker , tuutp bak sampah
4 Pemilihan sampah sesuai standar
5 Kondisi alat pengangkut sampah
6 Jalur pengangkutan sampah
7 Kondisi TPS sampah non medis
8 Kondisi TPS sampah medis

B. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

No Jenis Pemantauan Kondisi MS/TMS Keterangan

1 Kondisi fisik pemeliharaan dan

pembersihan bak- bak (control,
pengumpul, flotasi, sedimentasi,
aqualisasi, klorinasi, kolam
oksidasi)
2 Kondisi perawatan pompa
(pengangkat, blower
3 Kondisi pemeliharaan alat mesin
IPAL
4 Pemberian bahn kimia (chlor,
bakteri)
5 Hasil pemantauan rutin di outlet
limbah cair
6 Hasil kualitas limbah cair
C. PENGELOLAAN LIMBAH GAS

No Jenis Pemantauan Kondisi MS/TMS Keterangan

1 Kondisi fisik sumber pencemaran

- Boiler
- Diesel
- Alat sterilisasi lab
- Incinerator
- Dapur

2 Kondisi perawatan mesin pencemaran

- Boiler
- Diesel
- Alat sterilisasi lab
- Incinerator
- Dapur
3 Hasil pemantauan rutin di outlet limbah
gas
4 Hasil kualitas limbah gas
- Boiler
- Diesel
- Alat sterilisasi lab
- Incinerator
- Dapur

Bengkulu, / /2017

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

 PEMANTAUAN PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN MSDS
DI RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

Satuan kerja :
Hari/Tanggal :
No Uraian Kegiatan Sesuai Protap Tidak sesuai Protap Keterangan

1 Perencananan
a.
b.
c.

2 Pengadaan/Pembelian
a.
b.
c.
3 Penerimaan
a.
b.
c.
4 Penyimpanan
a.
b,
c.
5 Pendistribusian
a.
b.
c.
6 Penanganan Kontaminasi
a.
b.
c.
7 Penggunaan APD
a.
b.
c
Kesimpilan

Usulan Rekomendasi

Bengkulu, / /2017

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

 PEMANTAUAN PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN MSDS
DI RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

Satuan kerja :
Hari/Tanggal :
No Pemantauan Kondisi Keterangan

Memenuhi Tidak memenuhu

Syarat syarat
1 Tangga darurat
a. Kondisi pintu dari tangga darurat
yang dinpeksi pada bulan berjalan
b. Kondisi tangga darurat (step nosing,
handrail, lantai)
c. Kondisi lampu Penerangan
d. Kondisi jalur di are tangga darurat (
Tumpukan barang, orang lalu lalang,
petunjuk arah tidak terpasang
2 Rambu
e. Rambu evakuasi yang mudah
terlihat dan tidak terhalang
f. Rambu exit mudah terlihat
g. Terdapat rambu pada area pintu
darurat

Bengkulu, / /2017

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

 DAFTAR SERTIFIKASI ALAT NON MEDIS TAHUN 2017

No Jenis Alat Masa berlaku Sertiifikasi Tahun Tahun sertifikasi Lokasi

sertifikasi berkala 2016 2017 tahun selanjutnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Bengkulu, / /2017

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh