IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB IV

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan

A. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
1. Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dituangkan dalam
perencanaan Upaya. 4.1.1.
4.1.1. 1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,
2. Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
Instrumen kajian harapan masyarakat,
Cara analisis hasil kajian harapan masyarakat,
3. Dokumen hasil identifikasi harapan masyarkat,
Hasil analisis identifikasi harapan masyarkat,
4. Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.
5. Bukti dokumen komunikasi kepada kelompok
sasaran,
6. Bukti dokumen penyampaian informasi dan
koordinasi pedoman kegiatan kepada lintas
program,
Bukti dokumen penyampaian informasi dan
koordinasi pedoman kegiatan kepada lintas sektor,
7. Bukti rencana kegiatan pedoman setiap UKM,
2. Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran. 4.1.2.
4.1.2. 1. Kerangka acuan untuk mendapatkan umpan
balik pelaksanaan kegiatan UKM,
2. Dokumen rekapan hasil identifikasi mendapatkan
umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM,

1
 Dokumen hasil analisis hasil identifikasi
mendapatkan umpan balik pelaksanaan kegiatan
UKM,
3. SOP pembahasan umpan balik,
Dokumentasi pelaksanaan pembahasan,
Hasil pembahasan,
4. Bukti dokumen perbaikan untuk perbaikan
pelaksanaan UKM,
5. Rencana tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
3. Peluang inovatif upaya puskesmas. 4.1.3.
4.1.3. 1. Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, Regulasi yang terkait
dengan program,
pedoman
penyelenggaraan
program dari Kemenkes.
2. Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif.
3. Bukti dokumen pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program,
4. Rencana perbaikan inovatif, Bukti tindak lanjut terhadap
Dokumen hasil evaluasi, hasil evaluasi.
Rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
5. Bukti dokumen pelaksanaan sosialisasi.
B. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM Puskesmas:
1. Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan. 4.2.1.
4.2.1. 1. Jadual kegiatan setiap UKM,
Dokumen rencana program kegiatan setiap
UKM.
2. Data kepegawaian pelaksana setiap UKM
Puskesmas.
3. Bukti dokumen menginformasikan kepada sasaran.
4. Bukti pelaksanaan kegiatan ditetapkan ditsesuai

2
 jadual,
5. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM, Bukti tindak lanjut hasil
Rencana tindak lanjut hasil evaluasi. evaluasi.

2. Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual kegiatan. 4.2.2., 4.2.3.
4.2.2. 1. Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM,
2. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
3. Bukti dokumen mengkomunikasikan alur/ tahapan
kegiatan,
4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi tentang Tindak lanjut hasil evaluasi.
pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait,
4.2.3. 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
2. Rencana kegiatan program,
Dokumen hasil evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan program,
3. Jadwal sosialisasi,
Daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan
program kegiatan UKM dengan masyarakat.
4. Hasil evaluasi terhadap akses.
5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap akses, Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi terhadap akses,
6. SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi
perubahan jadwal).
3. Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM. 4.2.4., 4.2.5.
4.2.4. 1. SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan

3
 kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat.
2. SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor.
3. SOP monitoring, hasil monitoring.
4. SOP evaluasi, hasil evaluasi.
5. Rencana tindak lanjut hasil evaluasi, Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
4.2.5. 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM.
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
3. Rencana tindak lanjut hasil analisis masalah dan
hambatan
4. - Bukti tindak lanjut,
5. Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan.
4. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta keluhan
masyarakat/sasaran. 4.2.6.
4.2.6. 1. Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
2. Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
3. Bukti analisis keluhan.
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
5. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap keluhan.
B. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas:
1. Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap UKM. 4.3.1.

4
4.3.1. 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan Indikator dan target dari
target pencapaian kinerja UKM. Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2. Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
yang ditetapkan.
3. Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
kegiatan masing- masing UKM.
4. Rencana tindak lanjut hasil analisis pencapaian
indikator,
5. Dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut.