RM : .

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : .....................................................
Nomor Rekam Medis : .....................................................
Tanggal Lahir : .....................................................
Alamat : .....................................................
No Telp : .....................................................

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : .....................................................
Alamat : .....................................................
No Telp : .....................................................

Selaku Pasien/Wali hukum RS Griya Husada dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RS Griya Husada Madiun sebagai
pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tesdarah, perawatan
rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya
wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai
resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri
saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa RS Griya Husada Madiun
atau dokter

RSGH - RM 2016
 tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk
Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tesdiagnostik yang akan di gunakan
untuk perawatan medis, RS Griya Husada Madiun akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, Hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada :

1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien
di RS Griya Husada melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa RS Griya Husada Madiun tidak bertanggung
jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa
ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke
ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk
membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS
sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang
telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh

RSGH - RM 2016
 Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumahsakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya di luar
jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai
identitias yang diberikanoleh RS

V. PRIVASI
Saya mengijinkan/Tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit
memberikan sebagai : Keluarga dan handaitaulan serta orang yang akan
menengok saya ( sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan
): ..

VI. FORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan
yang dijelaskan oleh petugas RumahSakit

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.

TandaTangandanNama
(walijikapasien< 18 tahun) Tanggal

TandaTangandanNama
Saksi Tanggal

RSGH - RM 2016