Nomor CP:

Clinical Pathways Tanggal berlaku: Nomor

(Tindakan Ekstraksi Katarak) revisi:

Nama pasien :
Tanggal lahir pasien :
Nomor rekam medik :
Catatan khusus

Aspek Pelayanan Poli Hari I Hari II Hari III

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
• Anamnesa keluhan penglihatan kabur ( ) ( )
• Anamnesa Keluhan mata merah ( )
• Anamnesa Keluhan mata nyeri ( )
• Keluhan sekret mata ( )
• pemeriksaan visus ( ) ( )
• Pemeriksaan dg slitlamp dalam keadaan midriasis ( )
• Biometri dan Ukur lensa ( )
• Tanda – Tanda Vital (TTV) ( ) ( ) ( ) ( )
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• penilaian skala nyeri ( ) ( )
• Observasi luka operasi ( ) ( )
3. Tindakan Medis
• Lokal anastesi ( )
• Ekstraksi katarak ( )
• Inserting Intra Oculer lens ( )
4. Tatalaksana Keperawatan
• Atur Posisi yang nyaman ( ) ( )
• Kurangi faktor pencetus nyeri ( ) ( )
• menganjurkan istirahat ( ) ( )
• Rawat luka ( ) ( )
• Pemberian obat tetes mata ( ) ( )
5. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• Gula darah sewaktu ( )
• Faal hemostasis (CT/BT) ( )
• HBs Ag ( )
• HIV ?
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• lidocain inj ( )
• RL ( )
• Mydriatyl ( )
• Pantocain ( )
• dexametason inj ( )
• Cefuroxime inj ( )
• Intra oculer lens (IOL) ( )
• Ciprofloxacin 2 x 500 mg ( ) ( )
• Kalium Diclofenac 2 x 50 mg ( ) ( )
• Xytrol tetes mata ( ) ( )
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• biasa ( ) ( ) ( )
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• tidur terlentang ( ) ( )
• Tidak boleh sujud ( ) ( )
• tidak boleh menggosok mata ( ) ( )
• Tidak boleh mengejan ( ) ( )
• Tidak boleh terkena air ( ) ( )
• Tidak boleh mengangkat berat > 5 kg ( ) ( )
• Tidak boleh aktifitas berat ( ) ( )
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• ...
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)
• ...
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Edukasi mengenai posisi dan tindakan yang tidak ( )
boleh dilakukan ( sujud, mengejan, menggosok mata,
terkena air )
• Edukasi cara dan waktu pemberian obat tetes ( )
mata dan obat minum
• Edukasi jadwal kontrol ( )
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
• visus membaik ( )
• Pasien bisa mengulang instruksi tentang posisi dan ( )
tindakan yang tidak boleh dilakukan
• Pasien bisa mengulang instruksi tentang cara dan ( )
waktu pemberian obat
• Pulang ( )

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan
 Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 H25.0

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9 13.42 / …..

Tindakan Lain Kode ICD 9 13.71

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk juga
kriteria eksklusi (kriteria pasien apa daja yang tidak bisa menggunakan formulir ini)):
1. Tindakan dengan General anastesi
2. Katarak disertai dengan penyakit lain
3. Katarak dengan komplikasi