RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

Jl. Mayjen. Panjaitan No. 22

Madiun

FORM ASSESMEN NYERI PADA PASIEN DEWASA DAN ANAK >9 TAHUN DENGAN NUMERIC RATING SCALE

Nama Pasien : .. Umur : . thn P/L No. Rekam Medis : .

Tanggal Lahir :... Ruang :. Tanggal Masuk : .
Diagnosa : .. Tanggal Keluar : .
TANGGAL
KRITERIA KONDISI
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TANGGAL

None Mild Moderate severe P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

0 1-3 4-6 7-10

KETERANGAN :
(0) = tidak ada nyeri
(1-3) = nyeri ringan TANGGAL
(4-6) = nyeri sedang
(7-10) = nyeri berat
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M