PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKIT :

KELAS RUMAH SAKIT : - A/B/B/C/D (RS pemerintah, BUMN/BUMD)

- Utama /Madya/Pratama (RS swasta)

- I/II/III/IV/ (RS TNI/ POLRI)

TANGGAL PEMERIKSAAN :

USIA :

JENIS KELAMIN :

TUJUAN KE RS : RAWAT INAP / RAWAT JALAN / PENGUNJUNG

A. KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

1. Menurut saudara/saudari apakah halaman taman dan tempat parkir bersih?
a) Ya, tidak terdapat sampah yang berserakan
b) Terdapat sampah yang berserakan
2. Apakah halaman taman tidak becek/tidak terdapat genangan air?
a) Ya, tidak becek/tidak terdapat genangan air
b) Becek/terdapat genangan air
3. Apakah tempat parkir tidak becek/tidak terdapat genangan air?
a) Ya, tidak becek/tidak terdapat genangan air
b) Becek/terdapat genangan air
4. Apakah di halaman taman terdapat tempat sampah ?
a) Ya, ada tempat sampah
b) Tidak ada tempat sampah
5. Apakah tempat parkir terdapat tempat sampah?
a) Ya, ada tempat sampah
b) Tidak ada tempat sampah
6. Apakah menurut saudara/i halaman RS dalam keadaan bersih ?
a) Tidak ada sampah
b) Ada sampah
7. Menurut saudara/i , apakah RS ini sudah memiliki lantai yang utuh?
a) Ya, tidak ada retak
b) Ada retak
8. Apakah menurut saudar/i lantai RS bersih ?
a) Ya
b) Tidak
9. Menurut saudara/i , apakah RS ini sudah memiliki lantai tidak licin?
 c) Ya, tidak licin
d) Licin
10. Menurut saudara/i apakah dinding RS selalu dalam keadaan bersih ?
a) Ya. Tidak terdapat bercak
b) Tidak, terdapat bercak
11. Apakah menurut saudara/i warna dinding RS sudah cerah ?
a) Ya
b) Tidak
12. Apakah saudara/i Tidak pernah melihat kecoa pada RS ini ?
a) Tidak pernah
b) Pernah
13. Apakah saudara/i Tidak pernah melihat tikus pada RS ini ?
c) Tidak pernah
d) Pernah
14. Menurut saudara/i apakah RS ini bebas dari genangan air?
a) Ya
b) Tidak
15. Apakah saudara/i pernah melihat adanya jentik nyamuk pada bak kamar mandi ?
a) Pernah
b) Tidak pernah
16. Apakah saudara/saudari mencium bau yang tidak sedap di toilet/kamar mandi rumah
sakit ini?
a) Ya
b) Tidak
17. Menurut saudara/i, apakah lantai toilet pada ruangan ini tidak licin ?
a) Ya
b) Tidak
18. Berapa kalikah dalam satu hari membersihkan ruangan pada RS ini?
a) 3 kali sehari
b) 2 kali sehari
c) 1 kali sehari
19. Pada saat dilakukannya pembersihan ruangan, apakah menggunkan desinfektan?
a) Ya
b) Tidak
20. Apakah didalam RS ini diterapkan handwash (mencuci tangan) pada setiap pintu
ruangan?
a) Ya
b) Tidak
21. Berapa kalikah dalam sehari dilakukan penggantian linen (seprai,sarung bantal) ?
a) 2 kali sehari
b) 1 kali sehari
22. Apakah pada RS ini disediakan anjuran jam berkunjung ?
a) Ya
b) Tidak
B. RUANG BANGUNAN
23. Apakah saudara/i sudah nyaman dengan suhu diruangan ini ?
a) Nyaman
b) Kurang nyaman
c) Tidak nyaman
24. Apakah ruangan ini bebas tikus/kecoa/nyamuk ?
a) Ya
b) Tidak
25. Apakah saudra/i merasa nyaman dengan bau ruangan ini ?
a) Nyaman (harum)
b) Biasa saja
c) Tidak nyaman (bau dari toilet)
26. Apakah saudara/i merasa nyaman dengan pencahayaan di ruangan ini ?
a) Nyaman
b) Kurang nyaman
c) Tidak nyaman (menyilaukan)
27. Apakah saudara/i merasa nyaman dengan kebisingan di ruangan ini ?
a) Nyaman
b) Kurang nyaman
c) Tidak nyman
28. Apakah di RS ini terdapat peringatan kawasan bebas rokok ?
a) Ya
b) Tidak

C. PENYEHATAN MAKAN DAN MINUMAN

29. Menurut saudara/i apakah makanan yang disajikan bersih ?
a) Ya
b) Tidak
30. Apakah makanan yang disajikan oleh pihak RS dalam keadaan tertutup ?
a) Ya
b) Tidak
31. Apakah peralatan makan yang digunakan dalam keadaan bersih ?
a) Ya
b) Tidak
32. Pada saat penyajian makanan, apakah makanan diantar ke ruangan menggunakan
troli/nampan yang memiliki tutup?
a) Ya
b) Tidak

D. PENYEHATAN AIR
33. Apakah saudara/i merasa air bersih yang disediakan di RS ini sudah cukup ?
a) Ya
b) Tidak
 34. Apakah menurut saudara/i air minum tersedia pada setiap ruangan ?
a) Ya
b) Tidak
35. Apakah air minum didalam ruangan diganti secara rutin ?
a) Ya
b) Tidak

E. PENGELOLAAN SAMPAH
36. Apakah pada setiap ruangan terdapat sebuah tempat sampah ?
a) Ya
b) Tidak
37. Apakah tempat sampah memilki tutup dan kuat ?
a) Ya
b) Tidak
38. Berapa kalikah dalam satu hari tempat sampah didalam ruangan diangkut ?
a) 2 kali sehari
b) 1 kali sehari
39. Apakah sampah pada RS ini dikelompokkan sampah kering dan sampah basah?
a) Ya
b) Tidak

F. PENYULUHAN
40. Apakah pada RS ini pernah dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun
tidak langsung terhadap pasien?
a) Pernah
b) Tidak pernah