Formulir Inspeksi Sanitasi Perumahan

1. Nama KK : .
2. Alamat : .
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
4. Umur : . Tahun
5. Status Perkawinan : 1. Kawin
2. Tidak Kawin

6. Nama Pemeriksa : ................................

7. Jumlah Penghuni : ..............................

8. Pendidikan : 1. Tamat SD
2. Tamat SMP
3. Tamat SMA
4. Tamat PT

No Aspek Sanitasi Perincian keadaan Rumah Skor Checklist

( )
1 Pagar halaman Pagar cukup kuat dan 5
rumah terpelihara dengan baik
Pagar teratur / terpelihara 3
baik, tetapi tidak cukup
kuat
Tidak ada pagar 0
2 Pintu masuk pagar Pintu cukup kokoh, lengkap 5
halaman rumah dengan kunci untuk tutup
Pintu pagar cukup baik, tapi 3
kurang kuat konstruksi dan
tanpa kunci

Tidak ada pintu pagar 0

3 Halaman/pekarangan Bersih,teratur dan tidak 5
rumah becek
Agak kotor dan kurang 3
teratur
Kotor,banyak sampah dan 0
kotoran, becek dan berbau
4 Tumbuhan yang Tanaman teratur, dirawat , 5
ditanam di kebun/ terjamin kebersihannya dan
 pekarangan rumah kebun bersih
Tanaman kurang teratur 3
dan ada sedikit semak-semak
Kebun kotor dan tidak 0
terawat
Permanen memenuhi syarat
teknis, kuat dan awet
5 Konstruksi bangunan Semi permanen, memenuhi 3
rumah syarat teknis bangunan
Semi permanen, tidak 0
memenuhi syarat teknis
bangunan

6 Jendela Rumah Cukup Banyak, Luas jendela 5

memenuhi syarat minimal
Jumlah luas jendela kurang 3
dari syarat luas minimal
Tidak ada jendela 0

7 Kebersihan didalam bersih dan teratur 5

rumah Ada debu diatas meja 3
Banyak debu dan sarang 2
laba-laba
Banyak debu, sisa makanan 0
tersebar dimana-mana
8 Penerangan alami Jelas untuk membaca 5
didalam rumah dengan huruf biasa/kecil
Samar-samar untuk 4
membaca huruf besar
Huruf besar terbaca 3
Judul koran saja yang 2
terbaca
Sukar baca koran 0
9 Ventilasi Sejuk dan nyaman 5
Banyak angin 3
Panas, perlu kipas angin 1
Sumpek, panas, bau tak 0
enak
10 Lalat Tidak ada lalat 5
1-5 ekor lalat beterbangan 3
1-10 ekor lalat beterbangan 2
Lebih dari 10 ekor lalat 0
beterbangan

11 Kecoa Tidak ada kecoa 5

Terlihat 1-3 ekor kecoa 1
Terlihat lebih dari 3 ekor 0
kecoa
12 Nyamuk Tidak terdapat nyamuk 5
Terlihat <5 ekor nyamuk 3
Terlihat <10 ekor nyamuk 1
Terlihat banyak sekali 0
nyamuk
13 Tikus Tidak ada tanda-tanda tikus 5
Sesekali terdengar suara 3
tikus
Terdapat kotoran tikus 1
Tikus berkeliaran 0
14 Sistem Pembuangan Disalurkan ke roil yang ada 5
Air Kotor Dibuang ke sungai 3
sekitarnya
Tidak ada saluran 0
pembuangan, dibiarkan
menjadi genangan air
15 Sistem Pembuangan Diangkut/dibuang teratur 5
Sampah pada tempat yang khusus
Dikumpulkan dan dibakar 3
Dibuang dalam lubang 2
sampah
Dibuang dikolam / halaman 0
belakang
16 Penyediaan Air Air minum dari PAM dan 5
Minum Lancar
Air Minum dari Sumur 4
sendiri dalam rumah
Air minum dari luar 0
17 Penyediaan Air Bersih, tak berlumut dan 5
minum tidak terdapat jentik
Berlumut dan ada jentik <5 3
ekor jentik
Berlukmut dan terdapat 0
banyak jentik

18 Tendon air minum/ Bersih tak berlumut/ tak ada 5

bak air minum jentik nyamuk
Berlumut ada jentik kurang 3
dari 5 ekor
Berlumut dan ada 10 jentik 1
Berlumut dan banyak jentik 0
nyamuk
19 Karakteristik Air Tidak berbau, tidak berasa 5
dan tidak berwarna
Air berbusa / bergelembung 3
Air keruh, bergelembung 0
dan berbau amis
20 Jamban Terdapat jamban leher 5
angsa dan milik pribadi
Tedapat jamban leher angsa 4
dan milik umum
Terdapat jamban cubluk 1
Tidak terdapat jamban 0