PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN ILIR PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS DINAS KESEHATAN OGAN ILIR

PUSKESMAS MUARA KUANG PUSKESMAS MUARAKUANG SEHAT

20 8

Jalan Manaf Ratu Jaya, Kel. Muara Kuang, Kec. Muara Kuang Kab. Ogan Ilir Jalan Manaf Ratu Jaya, Desa Muara Kuang Kec. Muara Kuang.

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/ /SKBD/KES-TU-I/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Muara Kuang Kecamatan Muara
Kuang Kabupaten Ogan Ilir, yang dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah
yang telah diucapkan sebagai dokter.
Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti atas permintaan
.Dengan suratnya tertanggal..
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan keadaan :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Tekanan Darah : Mmhg
Golongan Darah :
Penglihatan :
Kelainan Jantung : TIDAK ADA/ ADA
Kelainan Paru : TIDAK ADA/ ADA
KESIMPULAN : YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN SEHAT/ TIDAK ADA
Untuk :
Masa berlaku 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal ini dikeluarkan
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di: Muara Kuang

Pada tanggal :
Tanda Tangan Pemegang DOKTER PEMERIKSA

ZAMLAWI dr. TRI TUJIYATI

NIP.19740323 20060420515
 PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN ILIR PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN DINASKESEHATAN
PUSKESMASMUARAKUANG
OGAN I L I R

DESA NAGASARI KEC. MUARA KUANG SE HAT

2008

Jalan Raya Desa Naasari Kec. Muara Kuang Kab. Ogan Ilir Jal nManafRatuJaya,DesaMuar KuangKec. MuaraKuang.

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ /Bides-NG/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Desa Nagasari Kecamatan Muara Kuang Kabupaten

Ogan Ilir dengan ini menerangkan :

Nama : A. SAZILI MUSTOPAH

Umur : 33 Tahun

Pekerjaan : Mahasiswa STAI Batu Raja

Alamat : Desa Nagasari Kec. Muara Kuang Kab. Ogan Ilir

Orang tersebut diatas memang benar berobat di Poskesdes Desa Nagasari Kecamatan Muara

Kuang dari hasil pemeriksaan kami orang tersebut dalam keadaan sakit sehingga diperlukan

istriahat dari tanggal 26 Maret s/d 28 Maret 2015

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya nya. Agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nagasari, 26 Maret 2015

Bidan Desa Nagasari

Dwi Prasetia, AM.Keb

 PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MUARA KUANG
Jalan Manaf Ratu Jaya, Kel. Muara Kuang, Kec. Muara Kuang Kab. Ogan Ilir

Muara Kuang, 2012

Lampiran : 1 ( satu ) lembar kepada Yth
Prihal : Izin Cuti Bapak Kepala SMPN 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN ILIR

DESA NAGASARI
KECAMATAN MUARA KUANG

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : /KDS-NG/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Nagasari Kecamatan Muara kuang
kabupaten ogan ilir dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HUWAILID
Tempat Tanggal Lahir : Nagasari, 16 Maret 1980
Jenis kelamin : laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Honorer Puskesmas
Alamat sekarang : Desa Nagasari Kecamatan Muara Kuang Kab.Ogan Ilir

Sepengetahuan dan penelitian kami serta catatan yang ada pada kami selama nama diatas
tinggal didesa Nagasari kecamatan muara kuang kabupaten ogan ilir menunjukkan :
1. Berkelakuan baik dimasyarakat
2. Tidak pernah tersangkut perkara pidana / polisi
3. Tidak pernah tersangkut dalam organisasi yang dilarang oleh pemerintah
4. Tidak pernah tersangkut dalam miras dan narkoba

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nagasari, Oktober 2012

Kepala Desa
 M.SAHILI

PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MUARA KUANG
Jalan Manaf Ratu Jaya, Kel. Muara Kuang, Kec. Muara Kuang Kab. Ogan Ilir

Nomor : 440/ / kes-TU/2010 Muara Kuang Oktober 2010

Lampiran : 1 ( satu ) lembar kepada Yth
Prihal : Izin Cuti Tahunan Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.OI
a/n Yuli Anggraini, AM.Kep Di
Indralaya

Berhubungan dengan surat permohonan cuti tahunan atas nama Yuli Anggraini,
AM.Kep NIP. 197607102008012011 disampaikan kepada kami maka mohon kepada Bapak
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Ilir untuk dapat memberikan cuti tahunan kepada :

Nama : Yuli Anggraini, AM.Kep

Nip : 197607102008012011
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Muara Kuang kec. Muara kuang

selama 12 ( dua belas ) hari terhitung dari tanggal 25 oktober 2010 s/d 08 November
2010
Dikarenakan orangtua sakit ( dirawat di RSMH )

Demikianlah harapan kami atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Muara kuang, Oktober

2010
Kepala UPTD Puskesmas
SUPARTINI
NIP.19650918 198603 2 006