PEMERINTAHAN

PEM ERINTAH KKABUPATEN

AB UPATEN OOGAN
GA N ILIR
ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA KUANG OGAN ILIR
PUSKESMAS MUARA KUANG
Jalan Manaf Ratu Jaya, Kel. Muara Kuang, Kec. Muara Kuang Kab. Ogan Ilir
SEHAT
2008
Jalan Manaf Ratu Jaya, Desa Muara Kuang Kec. Muara Kuang.

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ / Kes-TU/ /2016

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada :

Nama : HUWAILID, SKM

Nip :-
Pangkat / golongan :-
Jabatan : STAF PUSKESMAS MUARA KUANG

Untuk menghadiri rapat petugas SDMK Puskesmas di Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Ilir

Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Kepala UPTD
Puskesmas Muara kuang

dr.TRI TUJIYATI
NIP. 19740323006042015
I Berangkat dar i : Puskesmas Muara Kuang
(tempat kedudukan) : .............................
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Muara Kuang

dr.TRI TUJIYATI
NIP. 197403232006042015

II Tiba di : Puskesmas muara kuang Berangkat dari : Puskesmas muara kuang

Pada tanggal : (Tempat kedudukan) : Kab. Ogan Ilir
Pada tanggal :
Ka. UPTD Puskesmas Ke : Puskesmas muara kuang
Ka. UPTD Puskesmas

dr.TRI TUJIYATI dr.TRI TUJIYATI

NIP. 197403232006042015 NIP. 197403232006042015

III Tiba di : Berangkat dari : ..............................

Pada tanggal : .............................. Ke : Puskesmas Muara Kuang
Ketua Panitia Pada tanggal : ..............................

IV Tiba di : Puskesmas Muara Kuang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) : ............................. tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Muara Kuang
An. Ketua Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

dr.TRI TUJIYATI
NIP. 197403232006042015

V Keterangan Lain lain

VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( Lampiran 3 Surat
Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor : B.236/MK/14/1974 )
 BIODATA PESERTA

Nama : Huwailid, SKM

Tempat tanggal lahir : Nagasari, 16 Maret 1980

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : Desa Nagasari kec. Muara kuang

: Kab. Ogan Ilir

Agama : Islam

Pekerjaan : Tenaga Honorer Puskesmas Muara Kuang

 PEMERINTAHAN
PEM ERINTAH KABUPATEN
K AB UPATEN O GAOGAN
N ILIRILIR
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MUARA KUANG OGAN ILIR
PUSKESMAS MUARA KUANG
Jalan Manaf Ratu Jaya, Kel. Muara Kuang, Kec. Muara Kuang Kab. Ogan Ilir
SEHAT
2008
Jalan Manaf Ratu Jaya, Desa Muara Kuang Kec. Muara Kuang.

SURAT TUGAS
NO. 440/ /Kes-TU / / 2016

Kepala UPTD Puskesmas Muara kuang Kecamatan Muara Kuang dengan ini menugaskan kepada

saudara:

Nama : Huwailid, SKM

Nip :

Pangkat / Golongan :

Jabatan : Staf Pukesmas Muara Kuang

Maksud Perjalanan/Pertemuan : Menghadiri Workshop Rencana Kebutuhan SDMK

Tujuan : Hotel Garand Duta Palembang

Lama Perjalanan/Pertemuan : Selama (3 ) hari

Tanggal Berangkat :

Tanggal Kembali :

Alat Transportasi : Kendaraan Umum

Demikianlah surat tugas ini di buat untuk di laksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Kuang

Pada tanggal :

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Muara Kuang

dr. Tri Tujiyati

NIP. 19740323 200604 2 015
 PEMERINTAHAN
PEM ERINTAH KABUPATEN
K AB UPATEN O GAOGAN
N ILIRILIR
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MUARA KUANG OGAN ILIR
PUSKESMAS MUARA KUANG
Jalan Manaf Ratu Jaya, Kel. Muara Kuang, Kec. Muara Kuang Kab. Ogan Ilir
SEHAT
2008
Jalan Manaf Ratu Jaya, Desa Muara Kuang Kec. Muara Kuang.

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ /kes-TU/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Muara Kuang Kecamatan Muara Kuang Kabupaten

Ogan Ilir dengan ini menerangkan :

Nama : Tarbiah

Umur : 48 Tahun

Pekerjaan : Karyawan PT. BRK

Alamat : BRK Bedeng 08 Kec. Muara kuang kab. Ogan ilir

Orang tersebut diatas memang benar berobat di Puskesmas Muara Kuang dari hasil pemeriksaan kami

orang tersebut dalam keadaan sakit sehingga dilakukan tindakan Rawat inap selama 3 (tiga) hari dari

tanggal 08 Agustus s/d 10 Agustus 2016

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya nya. Agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara kuang,..............................2012
Mengetahui Dokter Puskesmas

dr.TRI TUJIYATI
NIP. 19740323006042015