DI....................................
PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
IDENTITAS
a. Identitas Bayi
Nama :
Tanggal/jam lahir :
Jenis kelamin :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
I. DATA SUBJEKTIF
1. ALASAN DATANG
2. KELUHAN UTAMA
a. Sekarang :
b. Dahulu :
c. Keluarga :
BCG
DPT
Polio
Campak
Hepatitis B
a. Motorik :
Halus :
Kasar :
b. Sosial :
c. Kognitif :
d. Bahasa :
Keluhan Persalinan
Tahun Nifas Ket
ANC Masalah UK Jenis Penolong JK/BB Penyulit
12. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
a. Pola Nutrisi :
b. Pola Eliminasi :
c. Pola Istirahat :
d. Pola Hygiene :
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Vital sign :
DDJ :
Suhu :
RR :
b. Pengekuran Antropometri
BB :
PB :
LK :
LD :
LILA :
c. Keadaan Bayi
Menangis :
Warna kulit :
Turgor :
d. Status Present
Kepala :
Muka :
Mata :
Hitung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada :
Ketiak :
Pulmo/con :
Abdomen :
Genetalia :
Punggung :
Anus :
Ekstremitas :
Kulit :
Reflek :
Rotting reflek :
Sucking reflek :
Graps reflek :
Moro reflek :
Babinski reflek :
III. ASSESMENT
IV. PELAKSANAAN
1. .........
Hasil :
2. .........
Hasil :
3. .........
Hasil :
4. .........
Hasil :
5. .........
Hasil :
Magelang, .........................2014
................................................. .............................................
Mengetahui
Pembimbing Prodi
.............................................