FORMAT ASKEB PADA KASUS GANGGUAN

KESEHATAN REPRODUKSI

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas
Istri
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Keluhan Utama : (PQRST)

3. Riwayat Perkawinan
Kawin kali, Kawin pertama kali umur .tahun, dengan suami sekarang sudah
tahun

4. Riwayat Haid
a. Menarche umur : .........tahun
 b. Siklus : .........hari
c. Teratur/tidak : .........
d. Lamanya : .........hari
e. Banyaknya : .........kali ganti pembalut / hari
f. Dismenorhoe :

5. Riwayat Ginekologi :
Perdarahan diluar Haid :
Riwayat Keputihan :
Riwayat perdarahan setelah berhubungan badan :
Riwayat nyeri saat berhubungan badan :
Riwayat adanya massa.tumor pada payudara dan alat kandungan :
Lain-lain :

6. Riwayat Obstetri :
Kehamilan Persalinan Bayi
Penyulit
No Thn Cara Tempat/ Keadaan Ket
UK Penyulit UK Penyulit BB PB Seks Nifas
Penolong lahir

7. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : Suntik 3 Bulan
b. Lama : 3 Tahun
c. Masalah : Haid tidak teratur

8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu :
b. Riwayat kesehatan keluarga :

9. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
- Jenis yang dikonsumsi :
 - Frekuensi :
- Porsi makan :
- Pantangan :
b. Eliminasi
BAB
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
BAK
- Frekuensi :
- Warna :
- Bau :
c. Personal Hygiene
- Frekuensi mandi :
- Frekuensi gosok gigi :
- Frekuensi ganti pakaian/jenis :
d. Aktifitas :
e. Tidur dan Istirahat
- Siang hari : jam
- Malam hari : jam
- Masalah :
f. Pola Seksual :
Masalah :
9. Data Psikososial dan Spiritual
Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya :
Ketaatan ibu beribadah :
Pengetahuan ibu tentang penyakit yang diderita :
Hubungan sosial ibu dengan keluarga :
Penentu pengambil keputusan dalam keluarga :

B. OBJECTIVE DATA
 1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Berat badan : ...... kg
d. Tinggi badan : cm
f. Tanda Vital : TD ..mmHg, Nadi ..x/menit
Suhu .C, Respirasi .x/menit
2. Pemeriksaan khusus
Kepala :
Muka :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada/mamae:
Perut :
Tungkai :
Genetalia :

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
b. Rontgen :
c. CT Scan :
d. UGS :

C. ASSESMENT
a. Diagnosa Kebidanan :
b. Masalah :
c. Kebutuhan :

C. PLANNING
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pd ibu
2. Menjelaskan keluhan
3. Menjelaskan agar ibu mengontrol emosinya
4. Menjelaskan metode yang di pakai
5. Mengajurkan dtg kembali ka