BAB I
PENDAHULUAN
A. DEFINISI
a. Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
b. Assesmen awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
c. Asesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data
pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
d. Asesmen ulang pasien
adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data
pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya
e. Asesmen pasien Gawat darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera
yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat.
f. Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan
kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
h. Case manager
Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien.
Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut
i. Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
j. Dietisien
adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit
B. ALUR
RAWAT JALAN
Mulai
Pasien
Masuk poliklinik
Rekam medis
Memeriksa kelengkapan administrasi dan
mengentri data pasien ke divisi yang dituju
Prosedur penunjang
DPJP
Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik
tidak
tidak ya
DPJP
DPJP Menulis surat
Menulis resep/ surat permintaan
control/ rujuk balik ya
Dpjp bedah
Menulis permintaan MRS Prosedur
Mengentri acara oprasi pendaftaran di
sentral
RAWAT INAP
Mulai
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM
DPJP
Melakukan penanganan lanjutan
Mengisi form discharge planing
Sembuh? DPJP
Belum meninggal
Menulis sebab kematian
ya
C. ASESMEN NEUROLOGI
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya
3. Tahapan asesmen berupa
Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan,usaha napas)
Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapa
tmemfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.
D.
E. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen,
Planning).
1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari prol obat yang terkomputerisasi).
Alergi.
Riwayat sosial dan/atau keluarga.
Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaansik, tes tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang
sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan
rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih esien. Catatan SOAPadalah format
yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam
rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.
F. ASESMEN ANAK DAN NEONATES
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak
atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan
neonates
1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e. Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman
Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
6. Pemeriksaan sik :
a. B1
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll
Alat bantu oksigen
b. B2
Nadi, tensi, CRT
Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal
Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin
Conjungtiva: anemis ya/tidak
c. B3
Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma
Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
Sklera mata: icterus, hiperemis
Panca indera: tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak
Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun datar ,
cekung /cembung
Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan: lemah, paralise, aktif
Kejang: subtle, tonik klonik
Reek rooting ada/tidak
d. B4
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)
Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
e. B5
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung, muntah,
puasa
Anus ada/tidak
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reek krooting ada/tidak ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi f)B6
Pergerakan sendi: bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
Turgor baik, sedang, jelek
Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7. Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak
ada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
sama menonjol
8. Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak
G. ASESMEN KEBIDANAN
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentikasi masalah kebidanan pada pasien,
antara lain:
1. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah
a. After pain (mules-mules pada perut)
b. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c. nyeri pada bekas jahitan
d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2. Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche
b. Siklus
c. Teratur
d. Tidak teratur
e. Lama
f. Volume
g. Keluhan saat haid
4. Riwayat Perkawinan
a. Status
b. Berapa kali
c. Umur menikah
d. Tahun menikah
e. cerai
5. Riwayat Obstetri
a. Kehamilan keberapa
b. Umur kehamilan
c. Jenis persalinan
d. Penolong
e. BBL
f. Keadaaan anak sekarag
g. Menyusui
6. Riwayat KB
a. Kapan
b. Jenis
c. Lamanya
7. Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
8. Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu danmendukung dengan keadaannya
sekarang
9. Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospitalpatient assessment. Oleh :
Toledo; 2010.
Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessmentpolicy; 2009.
Patient assessment denitions.
San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medicalcare, primary and
secondary survey; 2009.
Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN,Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), 2010.
Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA:Kansas.
Sentara Williamsburg Community Hospital.Pain assesment andmanagement policy; 2006.
National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,Pain intensity instruments:
numeric rating scale; 2003.
Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012),Diunduhdari: www.hospitalsoup.com.
Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain ofcare, and patient education:
the foundation of patient care. USA:HCPro, Inc; 2006