PENGAJUAN PENGHENTIAN STUDI SEMENTARA (CUTI AKADEMIK)

Kepada Yth. Dekan

Universitas Al Azhar Indonesia

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : Azmi Dzaki Wicaksono
NIM : 0603516013
Angkatan tahun : 2016
Program Studi : Psikologi Pendidikan
Jenis kelamin : laki-laki
Jumlah sks kumulatif : 21 IP kumulatif : 2.75
Sdh/blm pernah cuti : Belum Pernah
Alamat (lengkap) : Jl. Kavling lestari iv no.40 RT.12/07,Lebak bulus,Jakarta Selatan
Alamat asal/orang tua : Jl. Kavling lestari iv no.40 RT.12/07,Lebak bulus,Jakarta Selatan

Mengajukan penghentian studi sementara (cuti akademik) selama 2 semester

Pada semester : 3 , tahun akademik : 2017 / 2018
Alasan cuti : Pendidikan di Pondok Pesantren

Demikian pemohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui: Jakarta, 22 September 2017

Orang tua / Wali mahasiswa, Hormat saya,

NIM : 0603516013

Menyetujui
Dosen Pembimbing