BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Ulia Dani Saragih

Nama Wahana : RSUD Argamakmur

Topik: Sindrom Nefrotik dalam Kehamilan

Tanggal (kasus) : 22 Maret 2017 Presenter : dr. Ulia Dani Saragih

Tangal presentasi : 18 Mei 2017 Narasumber : dr. Bobby Fitriantoni, Sp.OG

dr. Herleni Kartika, Sp.PD
Pembimbing: dr. Rosda, MM

Tempat presentasi: Ruang Komite Medis RSUD Argamakmur

Obyektif presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:
Ny. N, Perempuan, 23 tahun, sedang hamil dengan keluhan mual, muntah sejak 1 hari yang lalu dan
memiliki riwayat sindrom nefrotik 3 tahun.

Tujuan:
Mengetahui penegakkan diagnosis dan tata laksana Sindrom Nefrotik dalam Kehamilan

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Ny. N No registrasi: 101238

1
Nama RS: RSUD Argamakmur Usia: 23 tahun Terdaftar sejak:
22 Maret 2017

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Gambaran Klinis:
Pasien Perempuan, Ny. N 23 tahun sedang hamil datang RSUD Argamakmur dengan keluhan:
Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu. Muntah sebanyak 10 kali. Pasien
juga mengeluhkan pusing, nyeri ulu hati dan tidak nafsu makan.

Pasien mengatakan buang air besar cair > 5 kali/ hari, ampas (+), lendir (-) dan darah (-)
Pasien diketahui memiliki riwayat sindrom nefrotik dan tidak mengkonsumsi obat lagi sejak hamil.
HPHT 20 Januari 2017
Keluhan buang air kecil tidak ada.

2. Riwayat Pengobatan:
Pasien mendapatkan pengobatan dengan metil prednisolon
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:
Pasien memiliki riwayat sindrom nefrotik 3 tahun

4. Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga yang lain yang memiliki keluhan yang sama.

5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

2
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit regular
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 155 cm
Status Gizi : Baik

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk normal, rambut hitam
Mata : Edema periorbita (+/+), Konjungtiva anemis (-) , Sklera ikterik (-)
Wajah : Moon face (+)
THT : Dalam Batas normal
Mulut : Dalam Batas normal
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks
Paru : Inspeksi : Simetris
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama teratur, Bising (-)
Abdomen : Inspeksi : Striae (+), Perut membuncit sesuai usia kehamilan
Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan epigastrium (+)

3
 Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Extremitas : Pitting udema (+/+) pretibial, Akral hangat, CRT < 2 detik

4
7. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin :
Hb : 13,5 gr/dl
Leukosit : 12.000 /mm3
Trombosit : 435.000 /mm3
Hematokrit : 40%
Diff coun
Basophil :0%
Eosinophil : 0 %
N. Staaf :0%
N. Segment : 65 %
Limphosit : 23 %
Monosit : 12 %

2. Fungsi Hati :
Albumin : 2,0 mg/dl
3. Fungsi Ginjal
Ureum : 34 mg/dl
Kreatinin : 2,1 mg/dl
4. Profil Lipid
Total Kolesterol : 390 mg/dl
Trigliserida : 343 mg/dl
Elektrolit
Na + : 132 mg/dl
K+ : 4,2 mg/dl
5. Urinalisa
Warna :-
Kejernihan :-
Protein : ++++
Bilirubin :-

5
Urobilinogen :-
Reduksi :-
Keton :-
Sediment
Epitel :-
Silinder :-
Bakteri :-
Kristal :-
Leukosit : - /LPB
Eritrosit : - / LPB

6
8.Working Diagnosis : G1P0A0 hamil 8-9 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum + Sindrom Nefrotik

9.Tatalaksana Awal
1. IVFD RL 20 tetes/menit
2. Inj. Metoclopramide 2 x 1 amp
3. Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
4. Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
5. Furosemide 2 x tab
6. Antasida syr 3 x C1

Konsul Penyakit Dalam

1. Bed rest, mobilisasi di tempat tidur
2. Diet rendah garam, protein 50 gr, dan rendah lemak
3. Inj. ceftriaxone di Stop
4. Furosemide di Stop
5. Pemberian steroid dosis rendah: Metil prednisolon 4 mg 3 x 1 tab
6. Diaform (kaolin, pectin) 3 x 2 tab selama mencret

Daftar Pustaka:
1. Laksmi, Purwita W. dkk. Penyakit-Penyakit pada Kehamilan : Peran Seorang Internis. Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2008
2. Zulkhairi, Salli R. Sindrom Nefrotik pada Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran. 2006

7
Hasil Pembelajaran:
1. Anamnesa Sindrom Nefrotik pada kehamilan
2. Diagnosis Sindrom Nefrotik pada kehamilan
3. Tatalaksana Sindrom Nefrotik pada kehamilan

8
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif
- Pasien Ny. N, perempuan 23 tahun datang RSUD Argamakmur dengan keluhan mual dan
muntah sejak 2 hari yang lalu. Muntah sebanyak 10 kali. Pasien juga mengeluhkan pusing,
nyeri ulu hati dan tidak nafsu makan.

- Pasien mengatakan buang air besar cair > 5 kali/ hari, ampas (+), lendir (-) dan darah (-)
- Pasien diketahui memiliki riwayat sindrom nefrotik dan tidak mengkonsumsi obat lagi sejak
hamil.

Objektif
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium dapat ditegakkan diagnosis Hiperemis
Gravidarum dan Sindrom Nefrotik, yaitu:
- Anamnesis: mual, muntah dan nyeri ulu hati
- Pemeriksaan Fisik: ditemukan moon face, udema pada periorbita dan tungkai.
- Laboratorium: proteinuria, hipoalbuminemia dan hiperkolesterolemia

2. Assesment (Penalaran Klinis)

G1P0A0 hamil 8-9 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum + Sindrom Nefrotik

9
 Sindrom Nefrotik pada Kehamilan

Sindrom nefrotik adalah suatu sindroma yang terdiri dari proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema
dan sering disertai hiperkolesterolemia. Secara klinis dijumpai protein urine > 3,5 gr/hari, albumin serum
< 3,5 gr/dl, edema pitting, dengan atau tanpa dislipidemia.
Suatu penelitian retrospektif di Australia melaporkan, adanya gangguan fungsi hati, hipertensi
sebelum kehamilan, atau sindrom nefrotik dapat menyebabkan mortalitas perinatal sebesar 30%
dibandingkan populasi normal sebanyak 5% saat itu. Secara umum setiap kelainan ginjal baik yang
permanen atau reversibel yang terjadi di masa lampau, memberikan resiko peningkatan kematian janin,
pertumbuhan intrauterine yang terganggu dan prematuritas.

KEHAMILAN PADA PENDERITA SINDROM NEFROTIK

Bagi wanita dengan penyakit ginjal yang mempertimbangkan hamil ada dua pertanyaan yang
dibutuhkan untuk menolong pasien membuat keputusan yang tepat : apa pengaruh penyakit ginjal pada
kehamilan dan hasilnya terutama morbiditas dan mortalitas janin. Penyakit ginjal pada kehamilan
berhubungan dengan gagal plasenta, retardasi pertumbuhan dalam rahim dan partus prematuritas. Tetapi
resiko ini tidak sama pada semua wanita hamil dengan penyakit ginjal. Tidak hanya pengaruh yang segera
timbul selama kehamilan, tetapi juga efeknya terhadap progresifitas penyakit ginjal tersebut. Hal tersebut
tidak terkecuali untuk penderita sindrom nefrotik yang ingin hamil. Sindrom nefrotik adalah satu faktor
risiko untuk akibat yang jelek pada janin, harus dilakukan upaya menurunkan proteinuria dan perbaikan
hipoalbuminemia terlebih dahulu sebelum hamil.

SINDROM NEFROTIK AKIBAT KEHAMILAN

Penyebab tersering proteinuria yang nefrotik (> 3,5 mg/dl) pada kehamilan lanjut adalah preklamsia.
Preklamsia banyak menimbulkan komplikasi ginjal serius pada kehamilan. Sangat sering proteinuria akibat
preeklamsia nefrotik cukup kuat untuk menginduksi gambaran klinis sindrom nefrotik. Penyakit menjadi
progresif dan cenderung mereda sebagian atau seluruhnya setelah partus. Oleh karena itu, preklampsia
masih merupakan penyebab terbanyak proteinuria pada kehamilan lanjut.

10
DIAGNOSIS
Gambaran Klinis
Tidak ada penekanan khusus sindrom nefrotik yang terjadi pada wanita hamil. Secara umum sindrom
nefrotik terjadi oedem akibat hipoalbuminemia, ascites, efusi pleura, sesak nafas, tidak jarang diare, serta
hipertensi.

Laboratorium
- Proteinuria
Proteinuria biasanya dideteksi pada urinalisis rutin. Pemeriksaan yang paling sering dan mudah adalah
dengan cara dipstick yang bermanfaat untuk melihat ada tidaknya proteinuria terlebih pada nilai yang >
+3 (3 gr/dl) atau > +4 (> 20 gr/dl).
- Faal Ginjal
Pada stadium awal faal ginjal masih normal, masih sanggup mengeksresikan ureum, kreatinin dan hasil-
hasil metabolisme lainnya. Bila sindrom nefrotik telah berjalan lama dan menetap, baru terdapat
gangguan faal ginjal, biasanya telah terdapat kerusakan progresif glomerolus.
- Hiperlipedimia
Kenaikan lemak darah sudah lama diketahui pada pasien sindrom nefrotik. Pada umumnya terdapat
hubungan terbalik antara kadar albumin serum dengan kadar kolesterol total serum yaitu penurunan
kadar albumin serum disertai kenaikan kadar kolesterol total serum.

PENATALAKSANAAN
Diet protein
Dibatasi 0.8-1 gr/hari, pemberian suplementasi protein justru berakibat buruk terhadap kelainan
ginjal, bahkan pada kehamilan.
Diet rendah lemak dan rendah kolesterol.
Pembatasan
Retriksi natrium < 2 gram/hari.

11
 Kortikosteroid
Steroid kerja medium misalnya prednison, prednisolon, metilprednisolon dan tiamnisolon. Golongan
ini relatif tidak menyebabkan retensi natrium. Terapi steroid yang biasa diberikan pada pasien dengan
sindrom nefrotik juga tidak dikontraindikasi pada wanita hamil.
Diuretik
Golongan Thiazide pada meta-analisis dinyatakan aman, namun beberapa instansi masih
menganggap golongan ini dikontraindikasikan pada kehamilan: furosemide bersifat embriopatik
sehingga tidak boleh diberikan.
ACE inhibitor dan ARB
Dikontraindikasikan pada kehamilan karena dapat menyebabkan kelainan janin bahkan kematian
janin.
Siklospamid
Siklospamid merupakan golongan imunosupresif yang sangat poten. Dalam tubuh dimetabolisme
oleh sel hati menjadi beberapa metabolit aktif dan dieliminasi di ginjal. Indikasi siklosfamid adalah :
- Tidak responsif terhadap kortikosteroid
- Kambuh berulang (frequent relaps)
- Timbul efek samping kortikosteroid
Siklospamid dikontraindikasikan pada kehamilan karena teratogenik.
Siklosforin
Siklosforin adalah imunosupresif yang paling aman digunakan pada kehamilan.

PROGNOSIS

Prognosis dan keberhasilan kehamilan tergantung pada fungsi ginjal, proteinuria dan hipertensi.
Prognosis baik pada kebanyakan kehamilan nefrotik dengan fungsi ginjal yang masih dalam batas normal,
tetapi beberapa ahli berpendapat bahwa prognosis janin lebih buruk jika sindrom nefrotik sudah mulai
timbul pada awal kehamilan.

KESIMPULAN

12
 Sindrom nefrotik dapat terjadi bersamaan dengan kehamilan atau kehamilan dapat terjadi pada
penderita sindrom nefrotik. Prinsip penatalaksanaan secara umum tidak berbeda dengan keadaan tidak
hamil, kecuali penggunaan beberapa obat-obatan yang perlu menjadi perhatian pada wanita hamil.

13
14