LAPKAS KARDIOLOGI

STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa Pribadi
Nama : Tn. Abdul Rani
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Suku/ Agama : Rejang/ Islam
Alamat : Pungguk Pedaro
Tanggal Masuk : 8 Februari 2017
MR : 11.77.35
Anamnesa Penyakit
Keluhan utama : Nyeri dada
Telaah :
Hal ini sudah dialami os 3,5 jam sebelum masuk RS. Nyeri dada
timbul saat os sedang melakukan aktivitas, nyeri dada terasa seperti
diremas-remas, menjalar ke lengan kiri dan punggung durasi > 30
menit, tidak hilang dengan istirahat, berkeringat dingin menahan
nyeri dada dijumpai. Os merasa cepat lelah jika berjalan agak jauh.
Tiga bulan yang lalu pernah mengalami gejala yang sama.
Riwayat hipertensi (+) dengan tekanan darah tertinggi tidak jelas.
Riwayat diabetes melitus (-)
Faktor risiko PJK : Usia > 45 tahun, perokok,
hipertensi.
Riwayat penyakit terdahulu : Os pernah mengalami hal
seperti ini 3 bulan yang lalu, hipertensi tidak terkontrol.
Riwayat pemakaian obat : Os tidak tahu nama obatnya.

1
 LAPKAS KARDIOLOGI

Status Presens
Keadaan Umum
Sensorium : Compos Mentis
Tek. darah : 140/90 mmHg
Nadi : 76 x/i
Pernapasan : 22 x/i
Suhu : 36,5o C
Dyspnoe : (-) Anemis: (-/-)
Orthopnoe : (-) Ikterus : (-/-)
Sianosis : (-) Edema : (-)
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : Conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor 2
mm (+/+)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher
Leher : TVJ R+2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Dinding thoraks
Inspeksi : Simetris fusiformis, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra
Perkusi
Jantung : Batas atas jantung RIC III sinistra
: Batas kanan jantung linea parasternalis dextra
: Batas kiri jantung 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra RIC V
Paru : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
Jantung : S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Paru : SP: Vesikuler, ST: (-)

2
 LAPKAS KARDIOLOGI

Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, hepar/ lien / renal tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Extremitas
Superior : Sianosis (-), clubbing (-), akral hangat (+), CRT 3
Inferior : Edema (-), pulsasi arteri (+), akral hangat (+),CRT 3

3
 LAPKAS KARDIOLOGI

Interpretasi Rekaman EKG:

Tanggal 8 Februari 2017

Interpretasi EKG:
Sinus rhytm, QRS rate 75x/i, axis LAD, P wave normal, PR interval 0,16 detik, QRS
duration 0,08 detik, ST elevasi di (II,III,aVF), T inverted (II,III,aVF), Q patologis
(II,III,aVF), LVH (+), VES (-)
Kesan: Sinus rhytm + STEMI inferior + LVH

4
 LAPKAS KARDIOLOGI

Interpretasi Rekaman Foto Thorax :

Tanggal 8 Februaru 2017

CTR 56%, aorta normal, segmen pulmonal normal, pinggang jantung normal, apeks
tertanam, kongesti (+), infiltrate (-)
Kesan: Cardiomegali (LVH) dan tanda bendumgan paru

Tanggal 8 Februari 2017

Hasil Laboratorium :
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
WBC 10400 4000-11000 uL
RBC - 4,5-5,5 x 106 uL
HGB 13,0 12-16 gr/dl

5
 LAPKAS KARDIOLOGI

HCT 39 36,- 42,0 %

PLT 249000 150000-440000 uL

RFT Hasil Nilai Normal

Ureum 65 10-50 mg/ dl
Creatinin 1,2 0,6- 1,2 mg/ dl
Asam Urat - 3,5- 7,0 mg/dl

Profil Lemak Hasil Nilai Normal

Kolesterol total 193 150-200 mg/ dl
HDL 54 30-75 mg/ dl
LDL 128 66-178 mg/dl
Trigleserida 47 36-165 mg/dl

KGD Hasil Nilai Normal

Ad Random 149 < 140 mg/ dl

Troponin TAB -

Diagnosis Kerja :
STEMI inferior onset 3,5 jam killip I
Fungsional : STEMI inferior
Anatomi : Right Coronary Artery, Left Circumflex
Etiologi : Hipertensi, perokok
Penatalaksanaan :
Bed rest
O2 2-4 l/i
IVFD RL (asnet)
Clopidogrel 300 mg (loading doses) 1x75 mg
Aspilet 160 mg (loading doses) 1x 80 mg
ISDN 5 mg SL (K/P)
Inj. Arixtra 2,5 mg/ 24 jam SC (H1)
Simvastatin 1x 10 mg (malam)

6
 LAPKAS KARDIOLOGI

Diazepam 1x2 mg (malam)

Bisoprolol 1x 2,5 mg
Captopril 3x 6,25 mg (malam)
Opilax syr 1x CI (malam)
Diet jantung I 1800 kkal
Total cairan 1500 cc
Anjuran :
- EKG Serial

FOLLOW UP
Tanggal 9 Februari 2017 (Follow Up Hari ke-2)
KU : Nyeri dada (+) sesekali
Sensorium : Compos Mentis
TD : 103/71 mmHg
HR : 68 x/i
RR : 26 x/i
T : 36,7oc
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : Conjuntiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+),
pupil isokor 2 mm
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher
Leher : TVJ R+2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medial
Dinding thoraks
Inspeksi : Simetris fusiformis, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
Jantung : Batas atas jantung RIC III sinistra
: Batas kanan jantung linea parasternalis dextra
: Batas kiri jantung 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra RIC V

7
 LAPKAS KARDIOLOGI

Paru : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi
Jantung : S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) Reguler, Murmur (-) ,gallop (-)
Paru : SP: Vesikuler, ST: (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, hepar/ lien / renal tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Extremitas
Superior : Sianosis (-), clubbing (-), akral hangat (+), CRT 3
Inferior : Edema (-), pulsasi arteri (+), akral hangat (+),CRT 3

8
 LAPKAS KARDIOLOGI

Interpretasi Rekaman EKG Tanggal 9 Februari 2017

9
 LAPKAS KARDIOLOGI

Sinus rhytm, QRS rate 75x/i, axis LAD, P wave normal, PR interval 0,16 detik, QRS
duration 0,08 detik, ST elevasi (-), T inverted (II, III, aVF), Q Patologis (II, III, aVF),
LVH (+)
Kesan: Sinus rhytm + STEMI inferior + LVH
Diagnosis Kerja :
STEMI inferior onset 3,5 jam Killip I
Fungsional : STEMI inferior
Anatomi : Right Coronary Artery, Left Circumflex
Etiologi : Hipertensi, perokok
Penatalaksanaan :
Bed rest
O2 2-4 l/i
IVFD RL (asnet)

10
 LAPKAS KARDIOLOGI

Inj. Arixtra 2,5 mg/ 24 jam SC (H2)

Clopidogrel 1x75 mg
Aspilet 1x 80 mg
ISDN 5 mg SL (K/P)
Simvastatin 1x 10 mg (malam)
Diazepam 1x2 mg (malam)
Bisoprolol 1x 2,5 mg
Captopril 3x 6,25 mg (malam)
Opilax syr 1x CI (malam)
Diet jantung I 1800 kkal
Total cairan 1500 cc

Tanggal 10 Februari 2017 (Follow Up Hari ke-3)

KU : Nyeri dada berkurang, muncul sesekali, sakit kepala
Sensorium : Compos Mentis
TD : 83/60 mmhg
HR : 67 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Kepala
Mata : Conjuntiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+),
pupil isokor 2 mm
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher
Leher : TVJ R+2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medial

Dinding thoraks
Inspeksi : Simetris fusiformis, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi

11
 LAPKAS KARDIOLOGI

Jantung : Batas atas jantung RIC III sinistra

: Batas kanan jantung linea parasternalis dextra
: Batas kiri jantung 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra RIC V
Paru : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
Jantung : S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) Reguler, Murmur (-) ,gallop (-)
Paru : SP: Vesikuler, ST: (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, hepar/ lien / renal tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Extremitas
Superior : Sianosis (-), clubbing (-), akral hangat (+), CRT 3
Inferior : Edema (-), pulsasi arteri (+), akral hangat (+),CRT 3

12
 LAPKAS KARDIOLOGI

Interpretasi Rekaman EKG Tanggal 10 Februari 2017

13
 LAPKAS KARDIOLOGI

Sinus rhytm, QRS rate 68x/i, Axis LAD, P wave normal, PR interval 0,12 detik, QRS
duration 0,08 detik, ST elevasi (-), T inverted (II, III, aVF), Q Patologis (II,III, aVF),
LVH (+)
Kesan: Sinus rhytm + STEMI inferior + LVH
Diagnosis Kerja :
STEMI inferior onset 3,5 jam Killip I
Fungsional : STEMI inferior
Anatomi : Right Coronary Artery, Left Circumflex
Etiologi : Hipertensi, perokok
Penatalaksanaan :
Bed rest
O2 2-4 l/i Nasal kanul

14
 LAPKAS KARDIOLOGI

IVFD RL bolus 200 cc => TD 90/63 mmHg, sesak (-), ronchi basah basal (-/-)
Inj. Arixtra 2,5 mg/ 24 jam SC (H3)
Clopidogrel 1x75 mg
Aspilet 1x 80 mg
ISDN 5 mg SL (K/P)
Simvastatin 1x 10 mg (malam)
Diazepam 1x2 mg (malam)
Bisoprolol 1x 2,5 mg
Captopril 3x 6,25 mg (malam) => tunda
Opilax syr 1x CI (malam)
Diet jantung I 1800 kkal
Total cairan 1500 cc
Tanggal 11 Februari 2017 (Follow Up Hari ke-5)
KU : Nyeri dada kiri tembus ke punggung
Sensorium : Compos Mentis
TD : 90/55 mmhg
HR : 77 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Kepala
Mata : Conjuntiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+),
pupil isokor 2 mm
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher
Leher : TVJ R+2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medial

Dinding thoraks
Inspeksi : Simetris fusiformis, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi

15
 LAPKAS KARDIOLOGI

Jantung : Batas atas jantung RIC III sinistra

: Batas kanan jantung linea parasternalis dextra
: Batas kiri jantung 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra RIC V
Paru : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
Jantung : S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) Reguler, Murmur (-) ,gallop (-)
Paru : SP: Vesikuler, ST: (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, hepar/ lien / renal tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Extremitas
Superior : Sianosis (-), clubbing (-), akral hangat (+), CRT 3
Inferior : Edema (-), pulsasi arteri (+), akral hangat (+),CRT 3

16
 LAPKAS KARDIOLOGI

Interpretasi Rekaman EKG Tanggal 11 Februari 2017

Sinus rhytm, QRS rate 68x/i, Axis LAD, P wave normal, PR interval 0,12 detik, QRS
duration 0,08 detik, ST elevasi (-), T inverted (II, III, aVF), Q Patologis (II,III, aVF),
LVH (+)
Kesan: Sinus rhytm + STEMI inferior + LVH
Diagnosis Kerja :
STEMI inferior onset 3,5 jam Killip I
Fungsional : STEMI inferior
Anatomi : Right Coronary Artery, Left Circumflex
Etiologi : Hipertensi, perokok
Penatalaksanaan :
Bed rest
O2 2-4 l/i Nasal kanul

17
 LAPKAS KARDIOLOGI

Bolus RL 200 cc
IVFD RL asnet
Inj. Arixtra 2,5 mg/ 24 jam SC (H4)
Clopidogrel 1x75 mg
Aspilet 1x 80 mg
ISDN 5 mg SL (K/P)
ISDN 5 mg SL (ekstra)
Post ISDN 5 mg SL => Nyeri dada berkurang
Simvastatin 1x 10 mg (malam)
Diazepam 1x2 mg (malam)
Bisoprolol 1x 2,5 mg
Captopril 3x 6,25 mg (malam) => tunda
Opilax syr 1x CI (malam)
Diet jantung I 1800 kkal
Total cairan 1500 cc

Tanggal 12 Februari 2017 (Follow Up Hari ke-5)

KU : Nyeri dada kiri tembus ke punggung
Sensorium : Compos Mentis
TD : 106/80 mmhg
HR : 84 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Kepala
Mata : Conjuntiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+),
pupil isokor 2 mm
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher
Leher : TVJ R+2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medial

Dinding thoraks

18
 LAPKAS KARDIOLOGI

Inspeksi : Simetris fusiformis, ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
Jantung : Batas atas jantung RIC III sinistra
: Batas kanan jantung linea parasternalis dextra
: Batas kiri jantung 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra RIC V
Paru : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
Jantung : S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) Reguler, Murmur (-) ,gallop (-)
Paru : SP: Vesikuler, ST: (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, hepar/ lien / renal tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Extremitas
Superior : Sianosis (-), clubbing (-), akral hangat (+), CRT 3
Inferior : Edema (-), pulsasi arteri (+), akral hangat (+),CRT 3

19
 LAPKAS KARDIOLOGI

Interpretasi Rekaman EKG Tanggal 12 Februari 2017

20
 LAPKAS KARDIOLOGI

Sinus rhytm, QRS rate 68x/i, Axis LAD, P wave normal, PR interval 0,12 detik, QRS
duration 0,08 detik, ST elevasi (-), T inverted (II, III, aVF), Q Patologis (II,III, aVF),
LVH (+)
Kesan: Sinus rhytm + STEMI inferior + LVH
Diagnosis Kerja :
STEMI inferior onset 3,5 jam Killip I
Fungsional : STEMI inferior
Anatomi : Right Coronary Artery, Left Circumflex
Etiologi : Hipertensi, perokok
Penatalaksanaan :
Bed rest
O2 2-4 l/i Nasal kanul
IVFD RL (asnet)

21
 LAPKAS KARDIOLOGI

Inj. Arixtra 2,5 mg/ 24 jam SC (H5)

Clopidogrel 1x75 mg
Aspilet 1x 80 mg
ISDN 5 mg SL (K/P)
Simvastatin 1x 10 mg (malam)
Diazepam 1x2 mg (malam)
Bisoprolol 1x 2,5 mg
Captopril 3x 6,25 mg (malam) => tunda
Opilax syr 1x CI (malam)
Diet jantung I 1800 kkal
Total cairan 1500 cc

Tanggal 13 Februari 2017 (Follow Up Hari ke-6)

KU : Nyeri dada kiri berkurang, nyeri ulu hati sejak hari ini
Sensorium : Compos Mentis
TD : 100/70 mmhg
HR : 84 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Kepala
Mata : Conjuntiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+),
pupil isokor 2 mm
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal

Leher
Leher : TVJ R+2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medial

Dinding thoraks
Inspeksi : Simetris fusiformis, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

22
 LAPKAS KARDIOLOGI

Perkusi
Jantung : Batas atas jantung RIC III sinistra
: Batas kanan jantung linea parasternalis dextra
: Batas kiri jantung 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra RIC V
Paru : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
Jantung : S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) Reguler, Murmur (-) ,gallop (-)
Paru : SP: Vesikuler, ST: (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, hepar/ lien / renal tidak teraba, nyeri tekan epigastrium, nyeri
tekan hypochondrium kiri
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Extremitas
Superior : Sianosis (-), clubbing (-), akral hangat (+), CRT 3
Inferior : Edema (-), pulsasi arteri (+), akral hangat (+),CRT 3

23
LAPKAS KARDIOLOGI

24
 LAPKAS KARDIOLOGI

Sinus rhytm, QRS rate 68x/i, Axis LAD, P wave normal, PR interval 0,12 detik, QRS
duration 0,08 detik, ST elevasi (-), T inverted (II, III, aVF), Q Patologis (II,III, aVF),
LVH (+)
Kesan: Sinus rhytm + STEMI inferior + LVH
Diagnosis Kerja :
STEMI inferior onset 3,5 jam killip I + Gastritis akut ec NSAID
Fungsional : STEMI inferior
Anatomi : Right Coronary Artery, Left Circumflex
Etiologi : Hipertensi, perokok
Penatalaksanaan :
Bed rest
IVFD asnet
Inj Omeprazole 2 x 1 vial

25
 LAPKAS KARDIOLOGI

Inj Scopamin 1 ampul (ekstra)

Antasida 3 x C I
Clopidogrel 1x75 mg
Aspilet 1x 80 mg
Simvastatin 1x 10 mg (malam)
Diazepam 1x2 mg (malam)
Bisoprolol 1x 2,5 mg
Opilax syr 1x CI (malam)
Diet jantung I 1800 kkal
Total cairan 1500 cc
PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

26