SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk bulan pelayanan ......... 2017, yaitu
sebagai berikut :

Jenis Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Keterangan
Pelayanan Kasus Biaya Kasus Biaya

Rawat Jalan

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KCU / KC /
KLOK ...................sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya ,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas ,

Direktur Rumah Sakit ........

(..........................................)
NIP/NRP...
 SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berk as klaim program JKN untuk bulan pelayanan ......... 2017, yaitu
sebagai berikut :

Jenis Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Keterangan
Pelayanan Kasus Biaya Kasus Biaya

Rawat Inap

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KCU / KC /
KLOK ...................sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya ,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas ,

Direktur Rumah Sakit ........

(..........................................)
NIP/NRP...