Tobacco Smoking and Tuberculosis among Men Living with HIV in Johannesburg, South Africa: A Case-

Control Study

Abstrak
Setting
Meski ada banyak bukti bahwa merokok meningkatkan risiko tuberkulosis (TB),
besarnya dampak terhadap risiko TB di antara orang terinfeksi HIV dijelaskan dengan buruk. Mengingat bahwa
sebagian besar pasien dengan TB koinfeksi HIV di Afrika Selatan, risiko yang timbul
Dari persimpangan merokok, TB, dan HIV / AIDS memiliki relevansi utama untuk pengendalian tembakau
kebijakan.

Objektif
Mengevaluasi hubungan tuberkulosis paru (PTB) dengan merokok tembakau saat ini
di antara laki-laki dengan HIV di Afrika Selatan.

Desain
Studi kasus kontrol terhadap pasien naif ART dengan infeksi HIV yang dikonfirmasi di Indonesia
Johannesburg. Kasus-kasus yang dikonfirmasi oleh laboratorium PTB dan kontrol tidak memiliki bukti aktif
TB. Peserta diwawancarai untuk mengumpulkan riwayat merokok terperinci.

Hasil
Kami mendaftarkan 146 pria yang didiagnosis dengan PTB dan 133 kontrol. Secara keseluruhan, 33% peserta
Saat ini merokok, didefinisikan sebagai merokok sebanding dalam waktu 2 bulan (34% kasus vs.
32% kontrol, p = 0,27). Jumlah CD4 rata-rata lebih rendah (60 vs 81, P = 0,03) dan
viral load median lebih tinggi (173 banding 67 per seribu, P <0,001) di antara kasus
versus kontrol. Dalam analisis yang disesuaikan, merokok saat ini meningkat tiga kali lipat dari peluang PTB (aOR
3.2;
95% CI: 1,3-7,9, P = 0,01) dan bekas merokok hampir dua kali lipat peluang PTB (aOR 1,8;
95% CI 0,8-4,4, P = 0,18) dibandingkan dengan tidak pernah merokok.

Kesimpulan
Laki-laki dengan HIV yang merokok memiliki peluang lebih besar untuk mengembangkan PTB daripada bukan
perokok.
Program penghentian merokok yang ekstensif diperlukan untuk mengurangi kemungkinan TB dan
mempromosikannya
kesehatan di antara orang dewasa yang hidup dengan HIV.
pengantar
Meskipun tuberkulosis (TBC) adalah penyakit yang dapat disembuhkan, 10.4 juta kasus kejadian TB terjadi di
seluruh dunia
pada tahun 2015 [1]. Perokok tembakau diperkirakan mencapai seperlima dari semua kasus TB di seluruh dunia
[2], bahkan di Afrika Selatan di mana angka kejadian TB tahunan (834 per 100.000) adalah di antara
tertinggi di dunia dan HIV adalah faktor risiko yang dominan untuk TB [1,3-5]. Epidemi HIV di Indonesia
Afrika Selatan adalah yang terbesar di dunia dan mencakup 6,5 juta orang dewasa yang hidup dengan HIV [6].
Di antara orang dewasa yang hidup dengan HIV, ada bukti bahwa prevalensi merokok lebih tinggi dari pada
bahwa di antara orang dewasa tidak terinfeksi HIV [7,8]. Selain itu, pasien dengan dugaan dan konfirmasi
TB di Afrika Selatan memiliki prevalensi merokok yang lebih tinggi dibandingkan sepertiga
dilaporkan di kalangan masyarakat umum [5,9,10].
Laporan Umum Ahli Bedah A.S. 2014 melibatkan merokok sebagai penyebab penyakit TBC
di antara mereka yang terinfeksi HIV Mycobacterium tuberculosis (M. tb) [11]. Sementara ada
Banyak bukti bahwa merokok meningkatkan risiko TB dan risiko kematian akibat TB [10], data adalah
Sedikit pada tingkat di mana tembakau merokok meningkatkan risiko TB di antara orang-orang yang tinggal dengan
HIV. Populasi besar orang yang hidup dengan HIV di Afrika Selatan merupakan kelompok yang rentan
populasi yang mungkin mendapat manfaat dari pengendalian tembakau yang lebih baik. Mengingat proporsi yang
tinggi
pasien dengan TB koinfeksi dengan HIV di Afrika Selatan [1], tujuan dari penelitian ini adalah
untuk menyelidiki hubungan merokok dengan penyakit TB paru aktif (PTB) di antara laki-laki
dengan HIV di Afrika Selatan.

Metode
Kami melakukan studi kasus kontrol terhadap orang dewasa laki-laki dengan HIV yang membandingkan orang-
orang dengan PTB dengan kontrol
tanpa TB direkrut di institusi yang sama di Afrika Selatan. Dari bulan Februari 2009 sampai September
2010, pasien laki-laki dengan PTB dan kontrol pasien tanpa TB berurutan
direkrut dari bangsal rawat inap di Rumah Sakit Chris Hani Baragwanath (CHBH) di Soweto, South
Afrika; Selain itu, kasus dan kontrol direkrut secara berurutan dari pasien HIV rawat jalan
klinik di kampus CHBH [12,13]. Semua pasien yang memenuhi syarat termasuk dalam penelitian
laki-laki naif (ART) berusia 25 tahun atau lebih dengan laboratorium dikonfirmasi
HIV. Kasus adalah laki-laki dengan HIV dan PTB, dikonfirmasi dengan mikroskop smear atau sputum smear
kultur sputum, dan / atau rontgen dada yang menunjukkan TB sesuai dengan Afrika Selatan
Pedoman Program TB Nasional [14]. Kasus dengan PTB termasuk independen dari obat-obatan
status. Kontrol adalah laki-laki dengan HIV dengan setidaknya dua kunjungan sebelumnya dalam enam tahun
terakhir
bulan dengan berat badan stabil (didefinisikan sebagai kenaikan berat badan atau <2kg penurunan) dan tidak
didiagnosis dengan penyakit TBC atau gejala yang tercatat yang menunjukkan TB pada saat pendaftaran
atau dalam enam bulan sebelum pendaftaran. Kami membatasi pendaftaran untuk pasien laki-laki
Karena prevalensi merokok tiga kali lebih tinggi dibanding pria di Selatan
Afrika [9,15].

Semua peserta diwawancarai menggunakan kuesioner terstruktur yang sama untuk mendapatkan rincian
pada gejala dan durasi TB mereka, dan riwayat merokok yang terperinci termasuk:
TB dan Merokok pada Pria dengan HIV
PLOS SATU DOI: 10.1371 / journal.pone.0167133 28 November 2016 2/11
Kepentingan Bersaing: Penulis telah menyatakan
bahwa tidak ada kepentingan bersaing.
pernah / tidak pernah merokok, usia inisiasi merokok, merokok saat ini dilaporkan, jumlah rokok
per hari, upaya berhenti baru-baru ini, dan tanggal kapan terakhir rokok dihisap; sebagai
serta penggunaan alkohol, faktor demografi dan sosio-ekonomi. Kami menghitung paket tahun sebagai:
paket tahun = (jumlah rokok per hari x jumlah tahun merokok) / 20. Kami mengklasifikasikan peserta
status merokok seperti sekarang, dahulu, dan tidak pernah berdasarkan kriteria yang digunakan oleh Centers
untuk Survei Tembakau Dewasa Global Pengendalian Penyakit dan Pencegahan [16]. Kami mendefinisikan arus
merokok sebagai merokok yang dilaporkan sendiri, termasuk mereka yang melaporkan merokok dalam 2 bulan
periode sebelum pendaftaran Definisi merokok saat ini mencakup periodisitas di luar
apa yang biasanya digunakan (30 hari terakhir atau penggunaan pelaporan setiap hari atau beberapa hari) untuk
memasukkan orang
yang mungkin telah berhenti karena penyakit terkait TB (mis., batuk), karena gejala TB diperkirakan
hadir selama 12 bulan sebelum diagnosis TB di Afrika Selatan [17,18]. Kami mengukur alkohol
konsumsi sebagai minuman yang dilaporkan sendiri per minggu. Peserta ditanya berapa minuman per
minggu mereka saat ini minum dimana satu minuman didefinisikan sebagai: satu kuart = 2 minuman, satu
tot minuman keras = 1 minuman, satu gelas anggur = 1 minuman, satu kaleng bir = 1 minuman. Kami memeriksa
Konsumsi alkohol diklasifikasikan oleh individu minum 0 (tidak), 1-14 (rendah), dan 15
(berat) per minggu menggunakan definisi National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
[19]. Bagi peserta yang kehilangan data pendapatan rumah tangga bulanan, kami menggunakannya
penghasilan pribadi bulanan mereka bila tersedia (n = 5).

Analisis statistik
Kami menilai perbedaan proporsi antara kasus dengan PTB dan kontrol untuk sosial-demografis
dan indikator paparan merokok menggunakan uji chi-square Pearson untuk variabel kategoris
dan uji penjumlahan Mann-Whitney nonparametrik untuk indikator kontinyu. Untuk
Mengevaluasi perbedaan proporsi antara individu yang melaporkan arus, mantan, dan tidak pernah
merokok, kami menggunakan uji chi-square Pearson untuk variabel kategoris dan nonparametrik
Uji Kruskal-Wallis untuk indikator kontinyu. Kami mengeksplorasi prediktor PTB secara univariabel
dan model regresi logistik multivariabel membandingkan peserta melaporkan merokok saat ini
dan mantan merokok untuk mereka yang tidak pernah merokok. Variabel termasuk dalam multivariabel akhir
Model regresi logistik adalah yang ditentukan secara apriori dan yang terkait secara signifikan
di tingkat univariabel.
Etika
Penelitian ini disetujui oleh Institutional Review Boards di Johns Hopkins School of Medicine
di Baltimore, MD dan Universitas Witwatersrand di Johannesburg, Afrika Selatan.
Informed consent tertulis diperoleh dari semua peserta sebelum diwawancarai
pembelajaran.
Hasil
Karakteristik sosial-demografis dan klinis
Kami mewawancarai 279 pria dengan HIV untuk penelitian ini; 146 kasus dengan PTB dan 133 kontrol tidak
didiagnosis dengan TB. Median peserta berusia 38 tahun [IQR: 33-46] (Tabel 1). Kasusnya
lebih mungkin memiliki pendidikan di tingkat lima atau lebih rendah (18% vs 7%), menganggur
(60% vs 44%), dan memiliki pendapatan rumah tangga bulanan yang lebih rendah (ZAR 775 vs 1700;
US $ 56 vs. $ 123) dibandingkan dengan kontrol. Median BMI relatif tinggi untuk kedua kasus
dan kontrol, sementara jumlah CD4 rata-rata lebih rendah di antara kasus dan viral load rata-rata mereka
lebih tinggi dibanding kontrol. Durasi rata-rata infeksi HIV lebih pendek di antara kasus
dibandingkan dengan kontrol (38 hari vs. 78 hari)

Riwayat merokok
Secara keseluruhan, merokok saat ini dalam waktu 2 bulan setelah tanggal wawancara dilaporkan oleh
33% (95% CI: 27-39%) peserta, sementara 42% (95% CI: 36-48%) melaporkan mantan merokok
riwayat dan 25% (95% CI: 20-30%) melaporkan bahwa tidak pernah merokok seumur hidup mereka (Tabel 1).
SEBUAH
proporsi kasus yang lebih besar dilaporkan pernah merokok dibandingkan dengan kontrol (79% vs 71%
P = 0,12). Jumlah rata-rata kemasan rokok per tahun lebih tinggi di antara kasus dibandingkan kontrol (3
tahun [IQR 0-7] vs 0,2 tahun [IQR 0-4], P = 0,10). Jumlah rata-rata rokok per hari
dan rata-rata perokok tidak berbeda secara signifikan antara kasus dan kontrol. Ada
tidak ada perbedaan signifikan dalam konsumsi alkohol antara kasus dan kontrol; 16% kasus
melaporkan minum berat (yaitu, 15 minuman per minggu) dibandingkan dengan 14% kontrol.
Perbedaan signifikan ditemukan di antara tiga kategori merokok sehubungan dengan usia,
Jumlah CD4, tahun merokok, dan konsumsi alkohol (Tabel 2). Jumlah CD4 rata - rata dan
viral load rata-rata paling rendah di antara individu yang tidak pernah merokok. Peserta melaporkan
merokok saat ini lebih cenderung melaporkan minum berat daripada peserta yang melaporkan mantan
(25% vs 11%, P <0,001) atau tidak pernah merokok (25% vs 9%, P <0,001).
Asosiasi merokok dan TB paru
Laporan sendiri tentang merokok saat ini dalam waktu 2 bulan setelah wawancara dikaitkan secara signifikan
dengan peningkatan 3 kali lipat lebih banyak dari kemungkinan PTB dibandingkan dengan tidak pernah merokok
setelah penyesuaian
(aOR 3,2, 95% CI: 1,3-7,9, P = 0,01) (Tabel 3). Bagi peserta yang melaporkan mantan merokok,
Rasio odds yang disesuaikan meningkat namun tidak signifikan secara statistik (aOR 1,8, 95% CI:
0,8-4,4, P = 0,18). Pendidikan di atas tingkat lima dikaitkan dengan penurunan peluang
sejarah merokok di antara peserta.

Dalam studi kasus-kontrol terhadap pria dengan HIV di Johannesburg, kemungkinan sejarah merokok di Indonesia
pasien dengan PTB dibandingkan dengan yang tanpa PTB mengalami tiga kali lipat pada pasien yang melaporkan
arus
merokok dalam 2 bulan terakhir, sementara pasien yang melaporkan merokok hampir dua kali lipat
risiko ini Data kami menunjukkan adanya hubungan antara merokok dan TB dalam setting prevalensi HIV yang
tinggi
dimana kedua faktor risiko itu biasa terjadi. Kami mungkin meremehkan prevalensi merokok di kami
studi, karena pasien dengan TB di Afrika Selatan mungkin telah berhenti merokok pada onset gejala atau sebagai
gejala memburuk dan diklasifikasikan sebagai mantan perokok [18,20]. Mengingat seringnya interaksi
dengan sistem kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien yang hidup dengan HIV dan TB, orang-orang ini mewakili
populasi kunci dimana praktisi dan program dapat menerapkan pengendalian tembakau
intervensi untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait tembakau dan memperbaiki TB dan HIV
hasil terapeutik [8].
Penelitian sebelumnya secara konsisten menunjukkan bahwa merokok meningkatkan risiko TB
kira-kira dua kali lipat [4,11,21,22]; Namun, penelitian kami adalah yang pertama untuk menunjukkan hal ini
hubungan dengan laki-laki dengan HIV. Merokok juga terkait dengan hasil pengobatan TB yang buruk
dan respons yang lebih buruk terhadap terapi antiretroviral yang menyelamatkan nyawa [8,12,23]. Diperkirakan
20% dari semua
Kematian terkait TB dapat dicegah jika merokok dieliminasi di Afrika Selatan [10]. Sebelumnya
penelitian telah menunjukkan bahwa alkohol dikaitkan secara independen dengan peningkatan tiga kali lipat
pada risiko TB pada populasi yang tidak terinfeksi HIV [11,24-26], namun tidak ada yang independen

Meskipun merokok berdampak buruk pada sistem kekebalan tubuh sehingga orang lebih rentan terhadapnya
Penyakit TB [4,30], efek merokok sebagai prediktor PTB pada laki-laki dengan HIV belum
cukup dipelajari [31]. Imunitas seluler dimediasi dan fungsi makrofag, penting untuk
pertahanan inang melawan infeksi M. tb, secara langsung terganggu oleh paparan merokok tembakau [4].
Kompartemen paru orang yang saat ini dan sebelumnya merokok kurang disiapkan
untuk melawan infeksi M. tb oleh sejumlah mekanisme [30,32]. Paparan rokok
asap menghalangi profil mediator inflamasi makrofag di paru-paru, sehingga mempengaruhi
penanganan dan penghapusan M. tb, mendukung persistensi dan / atau replikasi M.
tb, dan meningkatnya risiko infeksi [32]. Natural killer (NK) aktivitas sitotoksik, fungsi sel T
penekanan pada paru-paru dan darah, gangguan pembersihan mukosiliar partikel, alveolar berlebihan
kemampuan pengatur makrofag, dan respon sitokin yang tidak adekuat terhadap infeksi juga
telah diajukan sebagai mekanisme pertahanan host yang terganggu pada orang yang merokok [30,32].
Lingkungan fisik di mana paparan merokok terjadi dapat meningkatkan risiko TB
transmisi dan mewakili pengaturan ideal untuk deteksi TB dan pengendalian tembakau. Alkohol adalah
lebih mungkin dikonsumsi oleh orang-orang yang merokok [26,33] dan laporan sebelumnya dari Soweto
menunjukkan bahwa 74% pasien dengan TB minum secara teratur untuk jangka waktu yang lebih lama di
lingkungan sekita

bar yang disebut shebeens [34,35]. Data kami menunjukkan bahwa peserta yang melaporkan
merokok lebih banyak cenderung minum, dan minum banyak, daripada mereka yang tidak
pernah merokok. Tempat minum, terutama shebeens, telah ditunjukkan untuk menimbulkan
risiko penularan TB yang tinggi, sering menjadi tempat pertemuan santai pasangan seksual,
dan memiliki reputasi yang sering dikunjungi oleh pelanggan yang koinfeksi dengan TB dan HIV
[31,34-37]. Selain itu, berdasarkan analisis cluster geografis kita tahu bahwa kasus TB load dan
cluster shebeens bersama [35,37]. Clustering terutama terlihat di daerah di mana lebih dari 40%
penduduk menganggur [35]; 49% sampel kami dilaporkan menganggur. Hubungan antara
status sosio-ekonomi, merokok, dan paparan TB pada informal yang ramai Pengaturan
permukiman, seperti Soweto, semakin diperumit oleh tantangan lingkungan dari ventilasi yang
buruk, meningkatnya kejadian merokok, dan peningkatan kejadian TB dan HIV di komunitas ini.
Dengan demikian, asosiasi mengamati antara TB dan merokok pada orang yang hidup dengan
HIV di Soweto dapat dijelaskan sebagian oleh peningkatan risiko keterpaparan terhadap infeksi
TB di kalangan perokok ini. Namun, mekanisme lingkungan ini paparan dan penurunan
kekebalan menunjukkan kesempatan untuk penerapan berbasis bukti intervensi untuk
melindungi dan mendidik individu, terutama sebagai bukti adanya kesediaan untuk membuat
perubahan perilaku antara laki-laki dengan HIV di Afrika Selatan [38]. Itu Paket 'MPOWER'
yang direkomendasikan oleh Konvensi Kerangka Kerja WHO tentang Pengendalian Tembakau
adalah contoh yang mencakup tindakan spesifik untuk mengatasi penggunaan tembakau yang
dapat segera digabungkan ke dalam praktik TB dan HIV saat ini untuk memperbaiki hasil
terapeutik dan mengurangi Beban kematian dan penyakit yang tidak perlu karena merokok [8]
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pendaftaran dibatasi untuk orang dengan HIV yang tidak memakai
ART,
sebagian karena tingginya prevalensi merokok dibandingkan dengan hanya 11-13% di antara wanita di Indonesia
Afrika Selatan [9,11,15]. Karena metode rekrutmen kami termasuk rawat inap dan rawat jalan
kasus dan kontrol, mungkin ada perbedaan yang tidak terukur antara kasus dan kontrol. Namun,
semua peserta berasal dari komunitas yang sama dan daerah tangkapan air dimana CHBH berada
satu-satunya rumah sakit sektor publik yang melayani populasi ini pada saat itu. Kami menyarankan itu sangat
mungkin
bahwa jika kontrol mengharuskan masuk ke rumah sakit untuk TB, mereka pasti sudah melakukannya
mengaku kepada CHBH. Kami mengandalkan data yang dilaporkan sendiri tentang penggunaan tembakau yang
dapat menyebabkan potensi
salah klasifikasi eksposur Namun, kami menilai merokok dengan menggunakan standarisasi yang komprehensif
daftar pertanyaan. Korelasi kuat antara self-reported dan cotinine dikonfirmasi
Penggunaan tembakau telah dilaporkan di Afrika Selatan [5]. Kami mendefinisikan merokok saat ini sebagai
merokok
dalam 2 bulan terakhir untuk menangkap orang-orang yang mungkin telah berhenti merokok setelah TB
onset gejala tapi sebelum didiagnosis [9]. Kami tidak menilai kepekaan obat PTB
di antara kasus, meskipun diagnosis TB mereka selesai sesuai dengan Afrika Selatan
Pedoman Program TB Nasional [14]. Kami tidak mengecualikan penyakit TBC di antara kontrol yang digunakan
pengujian konfirmasi mikrobiologis. Sebagai gantinya kita mengandalkan sejarah dan skrining gejala di masa lalu,
berpotensi salah mengartikan kontrol tanpa PTB sehingga melebih-lebihkan asosiasi
antara PTB dan merokok saat ini. Kriteria inklusi kami mengharuskan kontrol untuk memiliki setidaknya
Dua kunjungan klinik rawat jalan HIV secara berturut-turut menghasilkan durasi median HIV yang lebih lama
infeksi pada kontrol dibandingkan kasus. Ukuran sampel untuk model multivariabel kami adalah
berkurang karena kehilangan data; Jika data tidak hilang secara acak, mungkin saja perkiraannya
dari sampel penuh akan berbeda dari perkiraan yang disajikan. Akhirnya, sementara kita
Sesuaikan beberapa ukuran status sosio-ekonomi (SES), ada kemungkinan pembaur yang tidak diketahui
hadir dalam analisis karena tantangan dalam menyesuaikan SE

Penggunaan tembakau tetap menjadi penyebab utama kematian di seluruh dunia. Hasil kami menunjukkan
signifikan
hubungan antara merokok saat ini dalam 2 bulan terakhir dan PTB di antara laki-laki dengan
HIV. Untuk mencegah penyakit TBC di antara orang yang hidup dengan HIV di Afrika Selatan, petugas layanan
kesehatan
harus secara aktif menanyakan tentang, dan menanggapi, merokok pada tahun lalu [8]. Penelitian sebelumnya
telah menunjukkan keberhasilan penerapan layanan penghentian merokok bagi orang-orang
TB dan Merokok pada Pria dengan HIV
PLOS SATU DOI: 10.1371 / journal.pone.0167133 28 November 2016 8/11
HIV didiagnosis dengan TB di Afrika Selatan [39], dan menggunakan strategi berbasis bukti dari
Paket 'MPOWER' yang direkomendasikan WHO [8]. Sebagai epidemiologi TB, HIV, dan tembakau
Bertabrakan, sangat penting untuk mengatasi penggunaan tembakau sebagai penyebab utama kematian yang dapat
dicegah
memastikan bahwa pasien TB dan HIV dapat menyadari manfaat pengobatan TB yang menyelamatkan nyawa dan
ART [8]. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk menilai dampak program yang luas untuk didorong
orang dewasa dengan HIV berhenti merokok untuk mengurangi kemungkinan TB dan mendorong kesehatan umum
untuk
laki-laki dengan HIV
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih kepada pasien yang setuju untuk diwawancarai untuk penelitian ini. Kita
juga berterima kasih kepada staf studi dari Unit Penelitian HIV Perinatal dan Chris Hani Baragwanath
Rumah Sakit Akademik.
A comparison of effectiveness between oral rapid testing and routine serum-based testing for HIV in an
outpatient dental clinic in Yuxi Prefecture, China: a casecontrol study

AbstrackctObjektif Untuk membandingkan hasil tes dan konseling HIV yang diprakarsai oleh penyedia layanan
rutin dan tes HIV cepat lisan untuk pasien rawat jalan klinik gigi di rumah sakit. Desain Kami menggunakan
rancangan studi kasus kontrol dan merekrut pasien rawat jalan ke rutin berbasis serum dan oral. kelompok pengujian
cepat Kami membandingkan penerimaan, penyelesaian dan menghasilkan tingkat keterkaitan antar kelompok.
Aturlah klinik rawat jalan gigi di Rumah Sakit Rakyat Yuxi, Yunnan.Participants Sebanyak 758 dan 816 pasien
rawat jalan gigi terdaftar untuk pengujian cepat rutin dan oral. persentase peserta yang bersedia menerima tes HIV
rutin adalah 28,1% (95% CI 24,9% sampai 31,3%) dan 96,1% (95% CI 94,8% sampai 97,4%, 2 = 186,4, p <0,001)
untuk pengujian cepat. Di antara peserta yang diterima, persentase peserta yang menerima tes HIV adalah 26,8%
(95% CI 20,9% sampai 32,7%) pada kelompok pengujian rutin dan 100,0% pada kelompok uji HIV cepat oral (2 =
77,5, p <0,001). Sekitar 93,0% penguji rutin kembali untuk hasil tes di hari berikutnya, sedangkan semua penguji
cepat menerima hasil tes mereka pada hari yang sama (2 = 34,6, p <0,001). Ini sesuai dengan tingkat penyelesaian
keseluruhan sebesar 7,0% (95% CI 5,2% sampai 8,8%) dan 96,1% (95% CI 94,8% sampai 97,4%, p <0,001). Di
antara 545 pasien yang menolak tes HIV berbasis serum rutin, alasan utamanya termasuk, kerumitan yang tidak
perlu (254/545, 46,6%), yang sebelumnya telah diuji (124/545, 22,8%) dan risiko rendah HIV yang dirasakan
sendiri infeksi (103/545, 18,9%). Sebaliknya, hanya 32 individu yang menolak tes cepat lisan, dan setelah menerima
tes sebelumnya adalah alasan utama. Tiga pasien dalam kelompok tes cepat kemudian terjangkit HIV-positif,
menghasilkan angka prev HIV.

LATAR BELAKANG Epidemi HIV adalah epidemi terkonsentrasi di China. Infeksi HIV selalu terjadi di antara
kelompok berisiko tinggi tertentu, seperti pria yang berhubungan seks dengan pria, pengguna narkoba suntik dan
pekerja seks perempuan.1 Menanggapi UNAIDS 90-90-90 tujuan, tes HIV telah ditingkatkan secara substansial. di
China untuk mencegah HIV menyebar lebih jauh ke populasi umum.2 Tes HIV secara teratur telah dimasukkan
dalam perawatan rutin untuk ibu hamil yang menghadiri perawatan antenatal dan pasien sebelum operasi secara
nasional. Di yurisdiksi dimana prevalensi HIV di antara populasi umum adalah> 1%, tes HIV rutin juga
direkomendasikan di rumah sakit.3 Integrasi tes HIV ke perawatan klinis rutin di rumah sakit telah terbukti menjadi
cara praktis dan efisien untuk mengidentifikasi HIV- orang yang terinfeksi yang belum pernah diskrining
sebelumnya.4 Penatalaksanaan dan konseling HIV yang rutin diprakarsai oleh Rutin telah menjadi rutin sejak 2013
untuk pasien rawat jalan.
o menghadiri pemeriksaan fisik rutin di rumah sakit umum di Kabupaten Yuxi, China Barat Daya. PITC
menggunakan pendekatan 'opt-out', 5 yang merupakan model efisien yang direkomendasikan oleh Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) dan Program Bersama Perserikatan Bangsa-Bangsa untuk HIV / AIDS (UNAIDS) untuk
meningkatkan kesempatan untuk mendiagnosis HIV di fasilitas kesehatan.6 PITC sering disertakan secara rutin
sebagai bagian dari perawatan medis standar oleh klinisi. Pengujian tetap bersifat sukarela, dan pasien memiliki hak
untuk menolak layanan dan tes rujukan HIV.5 Penelitian sebelumnya telah mendokumentasikan bahwa PITC dapat
secara signifikan memperbaiki diagnosis dan pengobatan HIV yang tepat waktu, yang menyebabkan pengurangan
morbiditas dan mortalitas terkait HIV.7 8 Sesi konseling dan kesadaran akan status HIV seseorang membantu
mengurangi praktik seksual berisiko, terutama di antara pasangan serodiskordan HIV, dan karenanya mengurangi
penularan HIV.9 10 PITC memiliki sejumlah kekurangan, termasuk tingkat penerimaan yang rendah, 11 biaya
operasi tinggi, kekhawatiran tentang kerahasiaan dan kredibilitas skrining.12-14 Stigma terkait HIV baik pada
tingkat individu maupun struktural juga merupakan hambatan yang signifikan yang mencegah orang-orang dari
skrining HIV.6 PITC telah dikritik dari perspektif etis karena mengabaikan untuk mendapatkan informed consent
eksplisit dari pasien. 15 16 Faktor indi-vidual, seperti rasa takut, penolakan dan persepsi berisiko rendah di antara
pasien, serta faktor-faktor yang terkait dengan penyedia layanan, seperti kekhawatiran tentang biaya tambahan untuk
layanan rumah sakit, meningkatkan beban kerja dan komitmen perawatan untuk pasien HIV-positif yang baru
didiagnosis, berkontribusi pada hambatan untuk menerapkan PITC.17 18 Penambahan, pasien yang memiliki
kesulitan dalam memahami persetujuan PITC dan penilaian kelayakan adalah sering dikecualikan dari layanan
Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa mengurangi waktu yang dibutuhkan untuk prosedur pengujian dan
konseling meningkatkan kesediaan orang untuk berpartisipasi.21 22 Studi dari negara maju dan negara berkembang,
seperti Amerika Serikat, Kanada, Inggris, Australia, India dan Korea Selatan telah menunjukkan manfaatnya.
metode tes HIV cepat oral dibandingkan dengan pengujian berbasis serum rutin.23-29 Tes berbasis cairan oral untuk
HIV di India, khususnya, terbukti lebih baik daripada tes jari tongkat, agar akurat dan diterima dengan baik oleh
peserta rumah sakit.24 30 Baru-baru ini, dua penelitian independen mengenai tes HIV cepat lisan telah dilakukan di
China31 32 dan menunjukkan adanya tes HIV oral yang tinggi pada dokter gigi dan kemauan untuk
mengintegrasikan prosedur pengujian ke dalam praktik klinis mereka. Provinsi Yunnan di China memiliki sejumlah
besar etnis minoritas dan merupakan jalur utama untuk perdagangan obat terlarang di negara ini. Akibatnya,
prevalensi HIV jauh lebih tinggi daripada di wilayah China lainnya.2 33 Jumlah orang yang hidup dengan HIV di
provinsi Yunnan adalah 79.915 (1.70 dari total populasi) pada akhir Oktober 2014, terhitung sekitar satu - jumlah
orang yang hidup dengan HIV / AIDS (ODHA) di negara ini.34 Karena hampir separuh ODHA tetap terdiagnosis di
China, 35 Yunnan berpotensi memiliki jumlah kasus HIV teridentifikasi terbanyak, menunjukkan urgensi
peningkatan HIV yang efektif.

Desain dan Studi Kasus Studi kasus ini dilakukan di sebuah klinik gigi di Rumah Sakit Rakyat
Yuxi. Pasien rumah sakit berasal dari latar belakang sosioekonomi dan etnis yang beragam,
dan oleh karena itu sampel yang dikumpulkan mewakili penduduk umum setempat di China
Barat Daya. Penelitian dilakukan dalam dua fase berturut-turut, untuk tes HIV berbasis serum
rutin dan tes HIV lisan dengan cepat. Kami merancang studi dengan cara ini karena sejumlah
alasan. Kami hanya memiliki satu tempat untuk studi eksplorasi ini, jadi kami tidak dapat
melakukan studi yang sama secara paralel dalam dua rangkaian klinis untuk perbandingan.
Secara tradisional, heterogenitas mungkin diperkenalkan jika dua klinik dipilih. Kami
mempertimbangkan kemungkinan lain: seperti mengacak jenis tes HIV yang harus diterima
pasien. Namun, karena pasien memiliki area tunggu yang sama, sulit untuk mendekati setiap
pasien secara pribadi, yang berarti pasien mungkin mengembangkan preferensi berdasarkan
keputusan pasien sebelumnya. Selain itu, randomisasi juga bisa menimbulkan kebingungan
bagi perawat dan dokter yang harus mengingat kelompok mana masing-masing pasien dan
melakukan prosedur yang tepat. Berdasarkan pertimbangan ini, kami memutuskan untuk
melakukan pengujian dalam dua tahap terpisah. Selama tahap pertama (April-Juni 2014),
pasien yang hadir didorong untuk menerima prosedur pengujian PITC rutin. Kemudian
dilanjutkan dengan pendekatan uji cepat lisan pada fase kedua selama bulan Juli dan
September 2014. Populasi penelitian keseluruhan didasarkan pada pasien yang berpartisipasi
dalam kedua tahap penelitian. Karena gejala awal AIDS sering termasuk kandidiasis oral,
herpes zoster, herpes simpleks, bakteri mulut atau infeksi jamur, dan ulkus mulut berulang,
kami memilih klinik gigi sebagai tempat studi kami untuk kesempatan lebih besar untuk
mendiagnosis pasien terinfeksi HIV
tent yang berusia 18 tahun dan mampu melengkapi formulir persetujuan umum untuk perawatan dimasukkan
dalam penelitian ini. Pasien yang tidak mengerti penjelasan dokter tidak disertakan. Informasi demografis pasien,
termasuk jenis kelamin, usia, pendapatan sekali pakai per bulan dan tingkat pendidikan, tercatat. Rincian penyakit
mulut yang terdiagnosis dan status infeksi HIV diperoleh selama konsultasi dan pengujian dokter. Gambar 1
menunjukkan aliran prosedur pengujian rutin dan cepat. Dalam fase PITC rutin, dokter lisan mencegah kelayakan
dan kemauan peserta dan karakteristik demografinya yang terdaftar, dan kemudian menawari mereka layanan
rujukan HIV. Dokter membaca naskah berikut ini kepada pasien: 'Kami ingin menawarkan tes HIV berbasis serum
setelah perawatan oral Anda, tes ini perlu menarik darah dari Anda, dan akan memakan waktu 1 hari bagi Anda
untuk menerima hasil tes . Anda akan membayar 20 RMB (US $ 3,3) untuk ini, dan biaya pengobatan penyakit
oral Anda secara keseluruhan akan meningkat. Namun, jika Anda tidak ingin berpartisipasi, silahkan masuk ke sini '.
Pasien yang menolak layanan rujukan menyelesaikan survei singkat yang terpisah, dan perawatan mereka tidak
tertunda. Jika pasien diterima, lembar referensi kemudian dikeluarkan. Pasien pertama kali menerima konsultasi dan
pengobatan penyakit lisan mereka. Kemudian, darah pasien dikumpulkan dan diuji di laboratorium klinis. Pasien
diminta mengembalikan hasilnya 24 jam kemudian. Partisipan yang tidak menerima tes HIV setelah pengobatan oral
atau tidak kembali untuk hasil tes HIV mereka dianggap sebagai orang yang hilang untuk ditindaklanjuti. Jika hasil
tesnya negatif, sesi konseling paska tes diberikan. Jika positif, pasien segera diberitahu, dan sampel darah lain
ditarik untuk konfirmasi dengan tes western blot. Prosesnya memakan waktu sekitar 1 minggu
ada fase HIV yang cepat, tes HIV juga ditawarkan oleh dokter gigi. Mereka menentukan kelayakan pasien dan
memperoleh karakteristik demografi terdaftar mereka, dan kemudian menawarkan layanan rujukan HIV dengan
menggunakan skrip berikut. "Kami akan menawarkan tes HIV oral di ruang terpisah sebelum perawatan gigi Anda;
hanya akan membawa Anda 5 menit untuk menyelesaikan tes HIV ludah (transudat mukosa mulut, jika pasien tidak
dapat mengerti). Hal ini tidak perlu untuk menarik darah, Anda akan membayar 20 RMB untuk tes ini, dan biaya
pengobatan oral Anda secara keseluruhan akan meningkat. Namun, jika Anda tidak ingin berpartisipasi, silahkan
masuk ke sini '. Pasien yang menolak tes HIV kemudian menyelesaikan survei singkat dan perawatan gigi mereka
tidak tertunda. Jika pasien diterima, tes lisan dilakukan oleh perawat di ruang pribadi terpisah dengan menggunakan
kit diagnostik antibodi antihuman immu-simpanan kekebalan manusia (HIV1 + 2), yang merupakan perangkat emas
koloid (Beijing Marr Bio-Phar-maceutical Co , Ltd) menggunakan alat suntik mukosa oral.24 Perawat telah dilatih
oleh petugas Centers for Disease Control terlebih dahulu untuk memastikan kualitas. Hasil diagnosa tersedia dalam
20-40 menit. Peserta yang tidak kembali untuk hasil tes dianggap sebagai orang yang hilang untuk ditindaklanjuti.
Jika skrining oral negatif, sesi konseling pasca tes diberikan oleh perawat. Jika tidak, sampel darah diperoleh segera
dari peserta dan dikirim untuk pengujian konfirmasi dengan tes western blot. Akhirnya, perawat tersebut bertanya
kepada pasien apakah mereka bersedia membayar 80 RMB untuk layanan tes HIV lisan yang cepat (harganya
diperkirakan oleh produsen alat uji dan rumah sakit berdasarkan pendapat ahli) untuk menilai apakah peserta dapat
membelinya. Studi ini disetujui oleh komite etika penelitian Tsinghua University (ID proyek 20161215)

Pengumpulan data dan analisis Semua pasien diminta untuk melengkapi kuesioner saat mereka setuju untuk
berpartisipasi. Informasi demografis mencakup karakteristik berikut: jenis kelamin, usia, penghasilan sekali pakai
per bulan, tingkat pendidikan dan alasan konsultasi. Hasil pemeriksaan sero-logis pasien oral dan HIV juga masuk
ke dalam database saat tersedia. Jika pasien melaporkan ulang diri mereka sendiri bahwa mereka terinfeksi HIV
sudah ada, rekam medis di rumah sakit diperiksa dan dikonfirmasi. Pasien yang menolak berpartisipasi diminta
untuk melakukan survei singkat terpisah, yang secara khusus menanyakan alasan penolakan. Semua informasi
kemudian dialihkan ke spreadsheet Excel (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation). Data dari semua pasien
yang disurvei dianalisis dengan perangkat lunak Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versi 17.0 for
Windows (SPSS Inc, Chicago, Ilinois, USA). Tes 2 dan uji pasti Fisher dilakukan untuk menyelidiki perbedaan
antara variabel yang dipelajari antara kelompok uji HIV rutin dan oral. Nilai p <0,05 dianggap signifikan. HASIL
total 1574 pasien (639 laki-laki, 935 perempuan) berpartisipasi dalam penelitian ini. Sebagian besar peserta berusia
18-29 tahun (34,3%) memiliki pendapatan bulanan lebih tinggi dari 1500 RMB (65,4%) dan telah menyelesaikan
sekolah menengah atas (44,5%). Sebagian besar peserta mengunjungi pasien rawat jalan gigi karena masalah mulut
atau gigi yang umum (95,8%) sementara hanya 4,2% kunjungan disebabkan oleh infeksi mulut oportunistik. Tidak
ada perbedaan karakteristik demografi yang signifikan antara kelompok uji rutin (758) dan oral rapid testing (816),
dan karenanya kedua kelompok tersebut sebanding (tabel 1). Kelompok uji cepat lisan menunjukkan tingkat respons
pasien yang lebih rendah secara substansial. daripada kelompok PITC rutin di ketiga indikator tersebut (gambar 2).
Secara khusus, 96,1% (784/816, 95% CI 94,8% sampai 97,4%) pasien bersedia diskrining HIV dalam kelompok uji
cepat lisan, secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok PITC rutin (213/758, 28,1 %, 95% CI 24,9% sampai
31,3%; 2 = 186,4, p <0,001). Selanjutnya, semua peserta dalam kelompok tes HIV yang cepat yang
mengindikasikan kesediaan mereka untuk skrining HIV menerimanya (784/784, 100,0%), namun persentasenya
hanya 26,8% (57/213, 95% CI 20,9% sampai 32,7%) di kelompok PITC rutin (2 = 77,5, p <0,01). Selanjutnya,
semua pasien yang diuji dalam kelompok uji cepat lisan menerima hasil skrining mereka (784/784, 100,0%). Ini
secara signifikan lebih tinggi dari 93,0% (53/57, 95% CI 86,4% sampai 99,6%) dari populasi yang diuji dalam
kelompok rutin (2 = 34,6, p <0,01). Secara keseluruhan, 96,1% (784/816, 95% CI 94,8% sampai 97,4%) pasien uji
cepat lisan menyelesaikan keseluruhan tes skrining dan diberi tahu tentang hasilnya.

Pasien kelompok rutin menyelesaikan proses yang sama (2 = 55,22, p <0,01). Sebanyak 545
dan 32 pasien dalam kelompok uji cepat rutin dan oral memberikan alasan untuk tidak
menerima tes HIV. Pola bervariasi secara substansial. Hampir setengah dari pasien yang tidak
ingin berpartisipasi dalam tes HIV PITC rutin yang dikutip 'skrining HIV terlalu merepotkan'
(254/545, 46,6%, gambar 3) sebagai alasan utama penolakan. Hal ini diikuti dengan telah
menerima skrining sebelumnya (124/545, 22,8%) dan persepsi diri terhadap tidak ada risiko
infeksi HIV (103/545, 18,9%). Sebaliknya, di antara 32 pasien yang menolak uji cepat lisan, 14
(43,8%) mengindikasikan bahwa mereka telah diskrining sebelumnya. Hal ini diikuti dengan
'mengingat tes tersebut sebagai ofensif' (13/32, 40,6%) dan persepsi diri terhadap tidak ada
risiko infeksi HIV (3/32, 9,4%). Hanya dua skrining HIV yang dianggap mahal (6,3%).
Khususnya, sebagian kecil peserta kelompok rutin (25/545, 4,6%) menolak tes HIV karena fobia
darah. Sebaliknya, tidak ada peserta kelompok uji cepat lisan yang menunjukkan hal ini.
Namun, ketika ditanya apakah mereka bersedia membayar 80 RMB untuk tes HIV lisan dengan
cepat dalam kelompok cepat, hanya 103/764 (13,5%) pasien yang menjawab "iya". Tidak satu
pun dari 57 pasien yang menyelesaikan tes darah dalam rutinitas. kelompok mendapat hasil
positif. Tujuh dari 784 pasien yang menyelesaikan tes cepat lisan mendapat hasil positif, namun
hanya tiga yang diketahui positif HIV dalam tes konfirmasi berikut. Hal ini terkait dengan
prevalensi HIV sebesar 0,38% (3/784). Prevalensi ini tidak berbeda nyata dengan kelompok
rutin (p = 0,81). Di antara pasien yang terinfeksi ini, seseorang memiliki leukoplakia oral, dan
jumlah CD4 + T adalah 175 sel / L, satu memiliki pulpitis dengan jumlah sel CD4 + 453 sel / L
dan satu memiliki kandidiasis oral dengan jumlah sel CD4 + 36 sel / L. Dari empat pasien yang
tersisa

Penelitian ini menunjukkan bahwa tes HIV cepat secara oral cepat - membentuk prosedur PITC
rutin dan memiliki tingkat penerimaan yang jauh lebih baik, tingkat penyelesaian tes HIV dan
tingkat penerimaan hasil. Kebanyakan orang yang menolak pengujian rutin PITC melakukannya
karena fobia darah dan waktu yang dibutuhkan. Tes cepat lisan menawarkan pendekatan non-
invasif dan efektif waktu untuk mencapai populasi yang jauh lebih besar. Kekuatan tes HIV
cepat lisan. Hasil terbaik dari pengujian cepat lisan dapat dikaitkan dengan prosedurnya yang
cepat dan sederhana. Tidak seperti tes HIV rutin konvensional, pengujian cepat lisan tidak
mengumpulkan sampel darah penuh, meminimalkan kekhawatiran keselamatan tentang risiko
terpapar jarum. Demikian pula, hal itu juga secara substansial mengurangi fobia darah pada
peserta.24 Lebih jauh lagi, ini menawarkan perputaran yang jauh lebih cepat untuk hasil tes (30
menit, dibandingkan dengan lebih dari satu hari untuk pengujian PITC rutin) dan fleksibilitas
untuk pelaksanaan selama waktu tunggu sebelum dokter konsultasi. Sebaliknya, beberapa
pasien dalam kelompok rutin menyelesaikan tes namun tidak mengembalikan hasilnya. Ini
mungkin karena ketidakmampuan untuk kembali pada hari yang terpisah begitu mereka kembali
ke jadwal kehidupan sibuk mereka. Ketersediaan hasil tes cepat dari tes cepat lisan
meningkatkan kesediaan pasien untuk menunggu. Tes HIV cepat cepat mudah dilakukan dan
dilaksanakan. Karena prosedur tidak bergantung pada peralatan khusus, seperti pembaca
lempeng lantai, alat sentrifugal dan reagen berpendingin, ruang pribadi dan petugas kesehatan
dengan pelatihan yang sesuai (misalnya perawat) cukup memadai untuk menerapkannya24;
sehingga memiliki keuntungan yang signifikan dalam pengaturan klinik rawat jalan. Tes HIV
cepat oral mengurangi beban kerja dan permintaan staf medis untuk pengumpulan darah dan
diagnosis laboratorium, yang pada gilirannya memberi mereka lebih banyak kesempatan untuk
memberikan konseling HIV dan membangun hubungan kepercayaan dengan pasien. Penelitian
sebelumnya telah menunjukkan bahwa tes cepat yang dilakukan oleh perawat dua kali lebih
dapat diterima berdasarkan pengujian berbasis serum standar, yang menyebabkan kesadaran
akan hasil tes yang tinggi secara signifikan.38 39 Secara konsekuen, penelitian kami
menunjukkan penerimaan umum tes HIV cepat lisan, yang dilakukan dalam lingkungan pribadi
dan dengan hasil tes diberitahukan secara terpisah. Konseling HIV dan pemberitahuan status
setelah pengujian mengurangi risiko kehilangan pasien dan memfasilitasi masa inap mereka
jika mereka didiagnosis positif HIV. Keterbukaan tes HIV cepat secara oral Tes HIV cepat yang
cepat mungkin kurang sensitif daripada pendekatan berbasis serum konvensional (2%
lower40). Dalam penelitian kami, kami juga melaporkan empat kasus hasil positif palsu dalam
tes HIV cepat lisan. Namun, telah terjadi kon fl ik laporan tentang hal ini. Beberapa penelitian
melaporkan sensitivitas dan spesifisitas tes HIV cepat ora

menjadi> 99%, sementara yang lain menyarankan tingkat false-positive yang lebih tinggi dalam
tes cepat lisan.41-44 Faktor-faktor yang berkontribusi positif palsu termasuk kesalahan dalam
kinerja dan ketepatan tes, interpretasi hasil dan pelatihan suboptimum petugas kesehatan.45 Di
antara keempat Pasien dengan diagnosis palsu-pos-itive, dua memiliki kanker mulut satu
sedang hamil dan satu memiliki infeksi bakteri oral. Ada kemungkinan bahwa kehadiran kanker
mulut bisa menjadi bias keakuratan tes HIV lisan yang cepat, dan penyelidikan lebih lanjut
diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini. Khususnya, dua pasien yang terinfeksi HIV yang
diperiksa dengan tes cepat lisan ditemukan memiliki jumlah CD4 + T yang jauh lebih rendah (36
dan 175 sel / L, masing-masing) daripada kriteria pengobatan saat ini di China (500 sel / L),
yang menyoroti pentingnya dan urgensi untuk meningkatkan tes HIV di masyarakat umum.
Skrining HIV diberikan gratis hanya di situs konseling dan pengujian volun-tary, seperti situs
pusat pengindeksan dan pengirim HIV. Di tempat studi, Rumah Sakit Rakyat di Yuxi Prefecture,
pasien diminta membayar 20 RMB untuk tes PITC konvensional, dan kebanyakan pasien dapat
membayar biaya jika mereka memutuskan untuk diuji. Sebaliknya, hanya sedikit pasien yang
bersedia membayar 80 RMB untuk tes HIV lisan yang cepat, seperti yang ditunjukkan dalam
penelitian kami. Harga tes HIV cepat secara oral perlu dikurangi secara substansial sebelum
dapat diterima secara luas dan digunakan dalam setting klinis. Alasan untuk menolak tes HIV
Dalam kelompok PITC rutin, hampir tiga perempat pasien menolak tes HIV. Hambatan
utamanya adalah persepsi prosedur pengujian yang membosankan dan waktu tunggu yang
lama, karena hampir setengah dari orang-orang yang menolak pengujian menganggapnya
sebagai 'terlalu merepotkan'. Sebaliknya, studi Jain dkk, yang dilakukan di gawat darurat di AS,
hanya mengungkapkan tingkat penurunan tes HIV 25,8% dan alasan utama untuk menolaknya
baru-baru ini diuji dengan hasil negatif (46%). Studi lain di setting lain juga secara konsisten
menunjukkan tingkat penurunan yang sama (2% -20%), 46-48 dan sebagai tambahan karena
memiliki tes HIV negatif baru-baru ini sebagai alasan penurunan, persepsi diri terhadap risiko
rendah untuk infeksi HIV Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa menyederhanakan
prosedur pengujian HIV saja akan memperbaiki penerimaan tes HIV secara signifikan, seperti
yang ditunjukkan pada kelompok uji HIV cepat oral

Kekuatan dan keterbatasan penelitian ini Ini adalah studi pertama dalam lingkungan Cina yang kurang berkembang
untuk mengevaluasi tes HIV lisan dengan cepat dalam praktik klinis dibandingkan dengan tes HIV oral rutin.
Temuan ini juga menggambarkan alasan spesifik untuk menolak tes HIV. Beberapa keterbatasan penelitian harus
dicatat. Pertama, mungkin ada bias seleksi potensial karena para peserta direkrut terutama pada jam kerja siang hari
dan penelitian dilakukan pada dua periode yang berbeda di tahun yang sama. Pasien yang datang pada saat seperti
itu mungkin
7Li S, et al. BMJ Buka 2017; 7: e014601. doi: 10.1136 / bmjopen-2016-014601Open Accessbe lebih enggan
untuk berpartisipasi daripada orang yang datang pada malam hari atau di akhir pekan dan pasien di bulan yang
berbeda mungkin berbeda. Namun, kedua populasi tersebut tidak memiliki perbedaan karakteristik demografis yang
signifikan, dan kami memilih dokter, perawat, dan tempat yang sama untuk kedua proses tersebut untuk memastikan
efek bias terendah. Kedua, para peserta mungkin merasa 'berkewajiban' untuk berpartisipasi dalam studi ini ketika
mereka direkomendasikan untuk hadir oleh dokter, untuk menghindari kesal para dokter. Ketiga, perawat dan dokter
partisipan tampak lebih kompeten dalam penelitian ini selama fase pengujian cepat lisan daripada pada tahap
pengujian rutin sebelumnya. Tapi kami tidak menilai seberapa hati-hati perawat dan dokter gigi mematuhi protokol
penelitian selama dua tahap. Keempat, meskipun sampel penelitian mewakili populasi umum setempat di China
Barat Daya, temuan tersebut mungkin tidak dapat dilakukan secara umum ke seluruh negara

Risk factors associated with Tuberculosis (TB)

among people living with HIV/AIDS: A pair-
matched case-control study in Guangxi, China

AbstractBackgroundSebagai salah satu provinsi termiskin di China, Guangxi memiliki prevalensi HIV dan TB yang
tinggi, dengan jumlah kasus TB / HIV tahunan yang dilaporkan oleh departemen kesehatan di antara yang tertinggi
di negara tersebut. Namun, studi tentang beban koinfeksi TB-HIV dan faktor risiko untuk aktifTB di antara orang
terinfeksi HIV di Guangxi jarang dilaporkan. Secara efektif Untuk menyelidiki faktor risiko TB aktif di antara
orang-orang yang hidup dengan HIV / AIDS di wilayah otonomi GuangxiZhuang, China.Metode Survei surveilans
dilakukan terhadap 1. 019 pasien terinfeksi HIV yang menerima perawatan di departemen pencegahan dan
pengendalian tigaAIDS antara tahun 2013 dan 2015. Kami menyelidiki prevalensi TB secara umum selama 2 tahun.
Untuk menganalisis faktor risiko yang terkait dengan activeTB, kami melakukan studi kasus-kontrol pencocokan
pasangan 1: 1 terhadap pasien TB / HIVco yang baru dilaporkan. Kontrol adalah pasien dengan HIV tanpa TB aktif,
infeksi TB laten, penyakit paru lainnya, yang dicocokkan dengan kelompok kasus berdasarkan jenis kelamin dan
usia ( 3 tahun). Hasil penelitian berjumlah 1. 019 subjek dievaluasi. 160 subjek (15,70%) didiagnosis dengan
aktifTB, termasuk 85 kasus yang didiagnosis secara klinis dan 75 kasus yang dikonfirmasi. Kami melakukan studi
kontrol kasus 1: 1, dengan 82 pasien TB / HIV dan 82 orang yang hidup dengan HIV / AIDS berdasarkan lokasi
surveilans, jenis kelamin dan usia ( 3) tahun. Menurut analisis multivariat, merokok (OR = 2,996, 0,992-9,053),
jumlah sel T 7 CD yang lebih rendah (OR = 3,288, 1,161-9,311), durasi infeksi HIV yang lama (OR = 5,946, 2,221-
15,915) dan penggunaan ART (OR = 7,775, 2,618-23,094) merupakan faktor risiko independen untuk TB pada
orang yang hidup dengan HIV / AIDS.

Kesimpulan Prevalensi TB aktif di antara orang yang hidup dengan HIV / AIDS di Guangxi lebih tinggi dari
populasi umum di Guangxi. Pemerintah perlu mengintegrasikan perencanaan dan sumber daya kontra untuk dua
penyakit tersebut. Petugas medis dan kesehatan masyarakat harus memperkokoh pendidikan kesehatan untuk
pencegahan dan pengobatan TB / HIV dan mempromosikan kebiasaan merokok. Temuan kasus TB aktif dan
dimulainya ART dini diperlukan untuk meminimalkan pembebanan penyakit di antara pasien HIV, seperti juga IPT
dan pengendalian infeksi di fasilitas kesehatan. Infeksi TB-HIV dan koinfeksi HIV (human immunodeficiency virus
/ HIV-koin) adalah masalah kesehatan masyarakat yang parah di sekitar dunia [1-2]. Mulai tahun 1980an, epidemi
AIDS telah mempercepat laju penularan dan kematian akibat TB. Tingkat infeksi HIV / TB yang dilaporkan pada
tahun 1990an. Dengan penerapan ART (ART), insiden TB telah menurun secara perlahan. Sayangnya, globalisasi
dengan pertukaran ekonomi dan budaya telah menyumbang penyebaran penyakit dalam beberapa tahun terakhir [3].
Tren peningkatan infeksi TB / HIVco sekitar 10% per tahun [4]. Pada tahun 2014, hampir 1,2 juta kasus (12,5%)
TBworldwide dikaitkan dengan infeksi HIV, dan TB menyumbang sekitar 350.000 di antara orang yang terinfeksi
HIV. Asia memiliki area prevalensi koinfeksi TB / HIV yang tinggi di Afrika [5]. Prevalensi infeksi HIV di wilayah
Asia Pasifik (termasuk China) pada tingkat sedang (0,09%). Jumlah kasus HIV / AIDS di China telah meningkat
sejak kasus pertama diketahui pada tahun 1985, meskipun tingkat prevalensinya relatif rendah (<0,09%). Namun,
bur-den TB di China berat. Menurut organisasi Kesehatan Dunia (WHO) [4], kasus TB yang dilaporkan dari China
merupakan yang ketiga tertinggi di dunia pada tahun 2014, mengikuti India dan Indonesia. Asone dari provinsi
termiskin di China, Guangxi juga dianggap sebagai daerah dengan tingkat prevalensi HIV dan TB yang tinggi, di
mana jumlah tahunan kasus TB / HIV yang dilaporkan oleh departemen kesehatan paling tinggi di China [6-7].
Namun, studi tentang beban koinfeksi TB-HIV dan faktor risiko untuk TB aktif di antara orang terinfeksi HIV di
Guangxi jarang dilaporkan. Untuk alasan ini, kami menyelidiki prevalensi dan faktor risiko TB aktif di antara orang
yang hidup dengan HIV / AIDS yang menerima perawatan di Indonesia
Metode Populasi populasi dan metode diagnostik Populasi studi terdiri dari 1.199 orang yang hidup dengan HIV /
AIDS yang menerima tiga departemen pencegahan dan pengendalian AIDS antara tahun 2013 dan 2015. Survei
surveilans dilakukan dengan menggunakan kuesioner (mengumpulkan karakteristik demografi dan karakteristik
klinis), tinjauan rekam medis ( mengumpulkan informasi tes HIV, CD4 + T-cellcount terbaru, status ART dan
jadwal terapeutik) dan skrining TB [termasuk layar gejala, pemeriksaan gambar (IE), Uji Serapan Interferon-Gamma
(IGRAs) [8], kultur dahak, pengujian obat-obatan dan Xpert MTB / RIF Assay [9]. Sayangnya, kita tidak memiliki
akses terhadap penentuan viral load dalam formasi karena kekurangan reagen pada saat thestudy. Kasus infeksi
MTB didefinisikan oleh IGRA positif. Kewaspadaan TB aktif yang didiagnosis secara klinis yang didefinisikan oleh
gejala IE dan TB positif. TB aktif yang dikonfirmasi telah didiagnosis dengan faktor DirectRisk terkait TB di antara
HIV / AIDSPLOS ONE https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173976 30 Maret 2017 2/12
metode deteksi, termasuk kultur sputum atau Xpert MTB / RIF Assay atau pemeriksaan histopatologis spesimen
non-sputum. Semua pasien studi menyediakan tiga sampel dahak (satu sampel tempat, satu sampel pagi dan sampel
malam lainnya) untuk populasi bakteriologis dan darah utuh (lebih dari 4 ml) untuk IGRA. (Gambar 1)

esain dan variabelKami menganalisis prevalensi kumulatif TB aktif (termasuk kasus klinis terdiagnosis dan
terkontaminasi) di antara 1. 019 orang yang hidup dengan HIV / AIDS selama masa studi. Untuk surveyfaktor yang
terkait dengan terjadinya TB aktif pada orang yang hidup dengan HIV / AIDS, kami melakukan studi kasus kontrol
1: 1. Kelompok kasus mencakup 82 pasien HIV-positif dengan TB aktif, setelah mengesampingkan 10 subjek yang
tidak berdaya, 8 subjek tidak dapat berpartisipasi dalam proyek ini dengan penyakit jiwa atau komplikasi berat, 1
subjek yang meninggal pada saat didiagnosis TB aktif dan 59 subjek yang dapat tidak cocok dengan 1: 1 dengan
kontrol di tempat pengintaian mereka. Semua subjek dalam kelompok kasus memiliki TB yang baru didiagnosis
selama penelitian. Kelompok kontrol terdiri dari 82 pasien terinfeksi HIV tanpa TB aktif atau infeksi
latentmycobacterium tuberculosis (LTBI) atau penyakit paru-paru lainnya, yang disesuaikan dengan kelompok
kasus berdasarkan lokasi surveilans, jenis kelamin dan usia ( 3) tahun untuk menghindari perancu. Variabel juga
dinilai: karakteristik demografi (pekerjaan, status etnis, status pendidikan, status perkawinan, tempat tinggal, lama
tinggal di rumah, rumah tangga per kapita, jumlah anggota keluarga), karakteristik perilaku (riwayat persalinan
dengan pasien TB, riwayat Vaksinasi BCG, riwayat mantan donor plasma, riwayat penyalahgunaan obat-obatan
terlarang, status infeksi HIV dari pasangan seks reguler, seks di luar nikah, penggunaan sehari-hari, riwayat
penggunaan alkohol, riwayat merokok, karakteristik klinis [indeks bodymass (BMI), penyakit kronis, jumlah sel T 7
yang terakhir, faktor risiko HIV, penggunaan ART, durasi infeksi HIV

Analisis statistik Data kategori dianalisis dengan menggunakan uji Chi-square sampel independen dan
Continuousvariables dianalisis dengan menggunakan uji t sampel independen. Regresian logistik bersyarat
digunakan untuk menghindari efek dari variabel perancu untuk TB aktif. Untuk analisis ini, variabel-variabel dengan
P <0,05 pada analisis univariat dimasukkan ke dalam model analitik-yiv multivariat. Untuk analisis multivariat
bertahap, jika ada korelasi yang signifikan antara variabel independen, hanya satu yang masuk ke model untuk
menghindari multikolinearitas. Variabel dengan asosiasi signifikan dalam analisis bivariat dimasukkan dalam model
regresi logistik akhir. Semua nilai P adalah dua ekor, dan P <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Rasio
penambahan (OR) dan interval kepercayaan 95% mereka diperkirakan menggunakan regresi conditionallogistic,
dengan TB sebagai hasilnya. Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakanEpi-Info (versi 6, CDC,
Atlanta, GA) dan editor data statistik IBM SPSS (versi 19, Solusi Produk dan Layanan Statis, Chicago, IL).
Penelitian ini disetujui oleh Institutional Tinjau kembali Dewan Guangxi (IRB 0001594, FWA 00001359). Komite
etika menyetujui prosedur persetujuan ini. Semua peserta memberikan informed consent mereka untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini
HasilPopulasi surveilans TB Usia rata-rata 1 019 pasien terinfeksi HIV yang terdaftar adalah 48,97 14,44 tahun
(mean stan-dard deviation) (kisaran 19 ~ 85). Rasio jenis kelamin adalah 2,33: 1 (pria / wanita). Mayoritas subjek

melaporkan pekerjaan mereka sebagai petani (61,3%), diikuti oleh pengangguran (14,3%). Rata-rata pendapatan
rumah tangga per kapita adalah 5 582,63 Yuan per tahun (kisaran 77 ~ 50.000 Yuan py). Themedian BMI adalah
20,46 (kisaran 12,3-41,7). Median jumlah sel T 7 CD terakhir adalah 2.35,68 (kisaran 2-1610). Persentase individu
yang melaporkan gejala infeksi oportunistik adalah 26,4%. Hanya 47,5% subjek yang menerima ART sebelum
penelitian (Tabel 1). Prevalensi klinis tuberkulosis aktif di antara orang yang hidup dengan ODHA / AIDSOver
dengan total 1 019 subjek, 160 subjek (15,70%) didiagnosis dengan TB aktif, mencakup 85 kasus yang didiagnosis
secara klinis (1 pasien saat ini didiagnosis TB aktif) dan 75 kasus yang dikonfirmasi (72 TB paru dan 3
ekstrapulmoner). Tingkat deteksi infeksi myco-bacterium tuberculosis laten (LTBI) adalah 15,30% yang terdeteksi
oleh IGRA. Sebagai tambahan, kami menemukan54 subyek dengan infeksi NTM. Karakteristik dan faktor risiko
untuk tuberkulosis aktif di antara orang HIV-positif dengan HIV / AIDSI studi kasus-kontrol ini, usia rata-rata orang
dengan HIV yang terinfeksi adalah 47,95 14,13 tahun, dan 89,02% dari subyek adalah laki-laki. Durasi rata-rata
infeksi HIV adalah 7,30 3,53 tahun. Rata-rata BMI adalah 19,19 2,46. Rata-rata CD + T-cellcount terbaru adalah
188,78 235,95 (Tabel 2)

Faktor risiko yang terkait dengan TB di antara orang yang hidup dengan HIV / AIDS pada umumnya dapat terbagi
menjadi dua kategori: faktor biologis dan non-biologis. Hal ini jelas tentang biologisfaktor. Ketika MTB
menginfeksi orang yang terinfeksi HIV, virus tersebut dapat merangsang replikasi virus dan meningkatkan
perkembangan penyakit HIV [10-12]. Infeksi HIV juga dapat membuat seseorang menjadi TBe yang aktif dengan
menginduksi sitokin-II [13]. Namun, faktor eksternal sangat rumit. Kegiatan sosial dan lingkungan dapat
mempengaruhi penularan penyakit dan mengubah program yang mereka harapkan. WHO menerbitkan pedoman
pencegahan HIV dan AIDS dan pedoman pengobatan antiretroviral pada tahun 2015 dan dengan sangat
merekomendasikan agar semua individu dengan HIV / AIDS harus menerima ART segera setelah mungkin, terlepas
dari jumlah sel CD4 [14]. ART tidak hanya dapat mengurangi kejadian penyakit menular oportunistik (termasuk
TB), tetapi juga dapat mencegah penularan HIV sekunder. Setelah diagnosis TB, individu harus memulai ART
dalam dua sampai 8 minggu. Beberapa penelitian kohort telah menunjukkan bahwa kejadian TB menurun 70 ~ 90%
pada orang yang terinfeksi HIV yang menerima ART [15-16]. Sayangnya, populasi surveilans di tempat penelitian
kami memiliki tingkat penggunaan ART yang lebih rendah (47,4%). Hal ini mungkin karena kurangnya
pengetahuan kesehatan dan kondisi buruk di daerah sekitarnya. Analisis multivariat juga menunjukkan perbedaan
yang nyata antara ART dan orang-orang yang tidak menerima ART. Risiko penyakit TBC di antara mereka yang
tidak menerima ART adalah sekitar 8 kali lebih tinggi dari mereka yang telah menerimanya (OR = 7,775). Hal ini
menunjukkan bahwa cara yang paling efektif untuk mencegah TB aktif pada orang yang hidup dengan HIV / AIDS
adalah dengan segera memprakarsai ART. Dokter harus memantau indikator secara ketat selama proses pengobatan
untuk terjadinya pemulihan kekebalan inflamasi sindromerelated TB [17]

tudi menunjukkan korelasi yang signifikan antara jumlah sel CD 4 + T yang lebih rendah dan activeTB di antara
pasien terinfeksi HIV, seperti yang telah dilaporkan sebelumnya [18]. Risiko penyakit TB dan jumlah sel CD 4 + T
kurang dari 200 adalah 3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan sel CD 4 + T (OR = 3.288) yang lebih tinggi.
imunitas yang terganggu menciptakan prasyarat untuk infeksi tuberkulosis mycobac-terium., proliferasi dan
penyebaran. Kita harus mencatat bahwa onset TBin seseorang yang terinfeksi HIV berbahaya karena tanggapan
kekebalan yang terganggu [19]. Dokter sering salah mendiagnosis TB pada mereka yang memiliki tanda klinis
ringan dan imajinasi medis yang tidak lazim. Hasil lain dari penelitian kami mengidentifikasi durasi panjang infeksi
HIV sebagai faktor risiko inde-pendent lainnya (OR = 5,946). Sebagai penyakit yang tidak dapat disembuhkan,
AIDS dapat menghancurkan sistem pertahanan tubuh secara bertahap. Tetapi beberapa infeksi oportunistik dapat
dicegah dan dikendalikan, termasuk TB. Jadi kami menyarankan agar institusi medis menyediakan screening setiap
tahun TB secara rutin, dan meningkatkan frekuensi evaluasi klinis untuk pasien dengan durasi infeksi HIV yang
lebih lama dan pada mereka yang hidup dengan jumlah sel CD 4 + T yang rendah, terlepas dari adanya gejala klinis.
Hal ini juga diperlukan bagi pasien dengan LTBI untuk menerima terapi pencegahan isoniazid (IPT) untuk
menghindari TB aktif [20].

Dalam penelitian ini, kami juga berfokus pada faktor perilaku dan klinis TB pada pasien HIV. Hasil analisis
multivariat menunjukkan korelasi yang signifikan antara merokok dan TB aktif di antara individu yang terinfeksi
HIV. Ini hasil yang sama telah diamati di Afrika Barat [21], Thailand [22], India [23] dan China [24]. Kemungkinan
TB aktif di kalangan perokok adalah 3 kali lipat dari subyek merokok dalam penelitian kami (OR = 2,996).
Meskipun korelasi antara merokok dan TB aktif tetap kontroversial, dua meta analisis memberikan lebih banyak
bukti untuk hubungan antara merokok dan TB aktif [25-26]. Saat ini, Cina adalah konsumen tembakau terbesar di
seluruh dunia. Ada 350 juta orang dewasa yang merokok, dan sekitar 1 juta orang meninggal setiap tahun karena
penyakit terkait penyakit [27]. Pembakaran tembakau menghasilkan setidaknya 5 manusia yang berbeda-cinogens
manusia dan berbagai zat beracun yang dapat merusak sistem transportasi mukosiliaris pernafasan dan menghambat
penghapusan mycobacterium tuberculosis di tubuh. Karena itu, petugas medis harus memperkuat aspek pendidikan
kesehatan dari pekerjaan sehari-hari mereka. Upaya besar harus dilakukan untuk memberi tahu pasien konsekuensi
mengerikan dari merokok dan mendorong perokok untuk berhenti merokok. Penelitian ini mendeteksi TB aktif
dengan berbagai metode, termasuk skrining gejala, gambar dada digi-tal, CT, kultur dahak, Xpert-MTB / RIF Assay,
IGRAs , histopatologis exami-nation dan sensitivitas obat atau pengujian biokimia. Hal ini dapat membantu
meningkatkan sensitivitas untuk mengidentifikasi TB aktif dan LTBI pada pasien terinfeksi HIV dan tidak termasuk
NTM. Dengan demikian, kami menilai hasil dari tingkat prevalensi ini adalah perkiraan yang dapat dipercaya. Salah
satu meta-analisis prevalensi TB aktif pada pasien terinfeksi HIV di China Daratan (termasuk 29 penelitian) dari
tahun 2010 menunjukkan bahwa tingkat prevalensi rata-rata adalah 7,2% [28]. Dalam penelitian kami tingkat ini
adalah 15,6%, dua kali lipat lebih tinggi dari rata-rata yang dilaporkan. Dan tingkat ini lebih tinggi daripada di
Yunnan, Sichuan dan Henan [29]. Tingkat infeksi HIV di antara pasien TB baru juga lebih tinggi daripada tingkat
rata-rata di China [30]. Karena daerah tersebut memiliki beban penyakit ganda, situasi koinfeksi TB / HIV sangat
parah. Meskipun prevalensi TB pada populasi umum Guangxi (sekitar 90 kasus / 100 000 py) [31-32] lebih tinggi di
AS (3,4 kasus / 100 000 pada tahun 2011) [33]. tingkat ini di antara populasi HIV / AIDS diperkirakan lebih tinggi
daripada populasi umum Guangxi. Selama beberapa dekade, beberapa penelitian telah menyelidiki faktor risiko TB
aktif di antara pasien terinfeksi HIV di Guangxi. Ini adalah neces

Inilah beberapa keterbatasan dalam penelitian kami. Pertama, sebagai studi kasus-kontrol yang cocok untuk
pasangan, sulit untuk memilih kontrol, terutama pada kelompok rawat inap. Pasien rawat inap dengan HIV serius.
Faktor risiko yang terkait dengan TB di antara HIV / AIDSPLOS ONE |
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173976 30 Maret 2017 9/12
dan mungkin mendapat penyakit menular oportunistik paru lain kecuali TB. Jadi individu dengan penyakit paru-paru
harus keluar. Langkah selanjutnya, kita bisa mencari kontrol dari pasien rawat jalan. Kedua, sebagai studi
retrospektif, ada potensi bias dan pengumpulan data yang tidak akurat. Studi kohort aprospektif akan memberikan
data yang lebih lengkap. Ketiga, sebagai analisis multivariabel, mungkin ada beberapa faktor risiko yang tidak kita
perhitungkan, seperti kesadaran akan TB danHIV, indikator lingkungan hidup dan biologis. Kesimpulan Prevalensi
TB di antara orang yang hidup dengan HIV / AIDS di Guangxi berusia 173 kali lebih tinggi dari pada populasi
umum di Guangxi. Ini adalah masalah kesehatan masyarakat yang parah di Guangxi. Pemerintah perlu
mengintegrasikan pengobatan dan pengendalian kedua penyakit tersebut untuk perencanaan dan alokasi sumber
daya yang optimal. Strategi lebih lanjut untuk pencegahan dan pengobatan pasien koinfeksi TB / HIV harus
diimplementasikan. Menurut multivariat, faktor risiko TB aktif di antara orang yang hidup dengan HIV / AIDS
merokok, menurunkan jumlah sel CD 4 +, durasi infeksi HIV yang lama dan tidak adanya ART. Kami menyarankan
agar petugas kesehatan dan kesehatan masyarakat harus memperkuat pendidikan kesehatan tentang pencegahan dan
pengobatan TB / HIV, dan mendukung penghentian merokok. Frekuensi surveilans TB yang tinggi dan mulai ART
diperlukan, seperti IPT dan pengendalian infeksi di fasilitas kesehatan

capan Terima Kasih Telah dilakukan analisis statistik oleh ahli statistik Shafa Nie dari Departemen Kesehatan dan
Statistik, Sekolah Kesehatan Masyarakat, Sekolah Kedokteran Tongji, Universitas Sains dan Teknologi Huazhong,
Universitas Wuhan, China, dan Dr. Yanhong Hu dari sekolah JC PublicHealth and Primary Peduli, Universitas
China Hong Kong, Hong Kong, China. Ingin berterima kasih kepada Lihui Ge, Zhiman Xie, Wenyi Dong dari
Rumah Sakit Rakyat keempat dari Nanning dan XiongLin Qin, Bocai Wei dari pusat Guigang untuk pencegahan dan
pengendalian penyakit dan Ping Qin, Quan Jiang dari pusat Laibin untuk pencegahan dan pengendalian penyakit dan
allstaffs dan subyek dari situs penelitian untuk semua kesabaran dan dukungan mereka. Penelitian ini didukung oleh
hibah dari Proyek Teknologi Medis Guangxi untuk Promosi Kesehatan oleh departemen kesehatan Guangxi
(S201310-04