LAPORAN KASUS

Stroke Hemorrhagic

Dokter Pembimbing :

dr. Miftahul Firdos, Sp.S

Disusun Oleh :

Marrys Natalia - 112015416

Arista Juliani Walay 112016016

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA

PERIODE 23 Januari 2017 25 Febuari 2017

 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ...............................
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama dan NIM : Tanda Tangan

Marrys Natalia - 112015416 .............................
Arista Juliani Walay 112016016 .............................

Dr. Pembimbing / Penguji :Dr. Miftahul Firdos, Sp,S. ..............................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Nimin
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jl. Pagelarang Rt 05/03 kel. Buaya Kec. Cipayung Jakarta
Timur
No CM : 150974
Dirawat di ruang : Garuda
Tanggal masuk : 04-02-2017
Tanggal keluar :

I. PASIEN DATANG KE RS :
* Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
*Dibawa oleh keluarga ya / tidak
*Dibawa oleh orang lain ya / tidak
(* coret yang tak perlu)
II. Subjektif
Anamnesis Autoanamnesis
1. Keluhan Utama
Sakit kepala sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu, nyeri kepala secara
tiba-tiba dirasakan berdenyut terus menerus tidak dipengaruhi aktifitas ataupun posisi
dan tidak menghilang saat istirahat. Pasien menyangkal adanya mual ataupun perut terasa
penuh, namun kemarin muntah 10 kali sedikit menyembur, awalnya berisi makanan
hingga hanya air yang dimuntahkan sedikit menyembur. Pasien menyangkal adanya
kelemahan anggota tubuh, kesemutan atau keram, bicara pelo, demam, penglihatan kabur
atau double, kepala terbentur, maupun kejang, serta tidak ada gangguan BAB dan BAK.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke klinik dan diberi obat asam
mefenamat, mixalgin, gastrucid, ondansentron, cyproheptadine, namun tidak ada
perbaikan.
Satu hari pasien merasakan sakit kepala yang semakin memberat hingga memutuskan
datang ke IGD RSAU dr. Esnawan Antariksa untuk berobat.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (+), penyakit jantung (-), stroke (-), DM (-), alergi (-)
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Stroke perdarahan 2 tahun yang lalu dirawat 20 hari tidak dioperasi
Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu berobat tidak teratur
DM (-)
Alergi (-)
Penyakit ginjal (-)
Penyakit jantung (-)
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Pasien mengaku sedang ada masalah dengan usaha hinggga membuat banyak berpikir,
kurang istirahat, dan sering marah. Pasien mengaku tidak merokok namun sering
terpapar asap rokok.
III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran : E4V5M6
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 173/113 mmHg
Nadi : 77 kali/menit
Pernapasan : 28 kali/menit
Suhu : 36,5OC
Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-)
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid.
Dada : simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)
Jantung : ictus cordis tidak tampak, BJ 1 dan 2 murni reguler, murmur,
(-), gallop (-)
Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), sonor kedua
lapang paru
Perut : bising usus (+) normoperistaltik, supel, massa (-), nyeri tekan
(-), hepar dan lien idak membesar
Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+), CRT <2detik
Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Psikikus
Cara berpikir : wajar
Perasaan hati : wajar
Tingkah laku : baik
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : normocephal, simetris, tidak tampak lesi
Nyeri tekan : Tidak ada
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis +/+
B. Leher
Sikap : normal
Pergerakan : bebas
Nyeri tekan : Tidak ada
C. Nervus kranialis
N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri
Subjektif tidak dilakukan
Dengan bahan tidak dilakukan

N. Optikus (N.II) Kanan Kiri

Tajam penglihatan Normal Visus 6/9 ph tetap
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Okulomotorius (NIII) Kanan Kiri

Sela mata Normal Normal
Pergerakan bulbus Baik Baik
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Pupil Besar 3mm 3mm
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Melihat ganda tidak ada tidak ada

N.Trokhlearis (N.IV) Kanan Kiri

Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar tidak ada tidak ada
 N.Trigeminus (N.V) Kanan Kiri
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas (+) (+)

N. Abdusen (N.VI) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Normal Normal
Sikap bulbus Baik Baik
Melihat kembar (-) (-)

N.Facialis (N.VII) Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Menutup mata Normal Normal

N.Vestibulo-Kokhlearis (N.VIII) Kanan Kiri

Detik arloji tidak dilakukan
Suara berisik tidak dilakukan
Weber tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan

N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah belakang Normal
Sensibilitas Normal
Pharynx Normal

N. Vagus (N.X) Kanan Kiri

Arcus pharynx Normal Normal
Bicara Normal Normal
Menelan Normal Normal
 N. Aksesorius (N.XI) Kanan Kiri
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal

N. Hipoglossus (N.XII)
Pergerakan lidah Normal
Tremor lidah Tidak ada
Artikulasi Normal

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan
Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Duduk : normal
Bentuk columnae vertebralis : normal
Pergerakan columna : normal
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil Baik Baik
Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Diskriminasi (+) (+)
Lokalisasi (+) (+)
Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah :tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah :tidak dilakukan
Refleks kremaster :tidak dilakukan
Anggota gerak atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil Baik Baik
Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Diskriminasi (+) (+)
Lokalis (+) (+)
Refleks Kanan Kiri
Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
Radius (+) (+)
Ulna (+) (+)
Tromner-Hoffman (-) (-)

Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil Baik Baik
Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Diskriminasi (+) (+)
Lokalis (+) (+)
Refleks Kanan Kiri
Patella (+) (+)
Achiles (+) (+)
 Babinski (-) (-)
Tes laseque (-) (-)
Tes kernig (-) (-)
Tes brudzinski (-) (-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : normal

Tes Romberg : normal
Tes Telunjuk Hidung : normal
Tes Tumit Lutut : normal

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : Tidak ada

Miokloni : Tidak ada
Khorea : Tidak ada

Alat vegetatif

Miksi : Normal
Defekasi : Normal

E. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglogin : 13,7 g/dL
Leukosit : 9200 mm3
Hematokrit : 41%
Trombosit : 223.000 mm3
Kimia
Glukosa sewaktu : 106 mg/dL
Faal Ginjal
Ureum : 41 mg/dL
Kreatinin : 1.6* mg/dL
Hasil CT-Scan

Perdarahan di temporooccipital kanan ukuran 8,1 cm x 3,2 cm x 2,5 cm,

volume dengan perifocal edema
Perifer sulci, Fiss.svlvii dan cysterna menyempit.
Tampak midline shift ke kiri dengan ventrikel lateralis kanan menyempit
Pons, CPA dan cerebellum normal.
Kesan:
Perdarahan dengan perifocal edema di temporooccipital kanan + volume
32,4ml
Edema cerebri ke kanan
Hermiasi subflalcie ke kiri ringan
IV. Ringkasan
Subjektif : Pasien laki-laki usia 52 tahun dating ke IGD dengan keluhan nyeri kepala
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala secara tiba-tiba berdenyut terus-
menerus dan tidak menghilang saat istirahat. Pasien mengaku adanya muntah 10 kali
sedikit menyembur tampa disertai mual. Pasien sudah mengkonsumsi obat asam
mefenamat, mixalgin, gastrucid, ondansentron, cyproheptadine yang didapat dari klinik
namun tidak ada perbaikan. Pasien memiliki riwayat stroke perdarahan 2 tahun yang lalu
dirawat 20 hari tidak dioperasi, serta hipertensi sejak 2 tahun yang lalu namun berobat
tidak teratur.
Objektif : kesadaran somnolen, tekanan darah 173/113 mmHg, nadi 77 x/menit, napas 28
x/ menit, suhu 36,5OC, pupil normal isokor, motorik 5 5
5 5

Pemeriksaan penunjang: kesan CT-Scan: Perdarahan dengan perifocal edema di

temporooccipital kanan +volume 32,4ml. Edema cerebri ke kanan. Hermiasi subflalcie
ke kiri ringan.

V. Diagnosis
Diagnosis Klinik : cephalgia
Diagnosis Topik : hemisfer serebri temporooccipital
Diagnosis Etiologik : Stroke perdarahan

VI. Rencana Awal

Masalah : cephalgia
Assesment :
Stroke perdarahan
Hipertensi grade 2
Tatalaksana :
Non- Medikamentosa
1. Tirah baring rawat HCU
2. Head position 20-30 OC
3. O2 4L
4. Cek Lab, rontgen thorax, EKG
5. Konsul bedah saraf
 Medikamentosa
1. Infus RL
2. Inj Ketorolac 3 x 1 amp drip
3. Inj Asam traneksamat 3 x 1 amp
4. Inj Ondancentron 3 x 4 mg
5. Inj Phenytoin 2 x 100 mg diencerkan dalam NaCl 0.9% 5cc
6. Inj Manitol 4 x 250 cc
7. Amlodipine 1 x 10 mg
8. Candesartan 1 x 8 mg

VII. Prognosis
Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia
Follow Up Tanggal 4 Januari 2017
S: Sakit kepala
O: Kesadaran : E4M6V5
Tekanan darah : 204/126 mmHg
Nadi : 65 kali/menit
Pernapasan : 19 kali/menit
Saturasi : 100%
Suhu : 36,0OC
Motorik :
5 51
5 5
A: stroke hemorrhagic
P:
1. Infus RL
2. Inj Ketorolac 3 x 1 amp drip
3. Inj Asam traneksamat 3 x 1 amp
4. Inj Ondancentron 3 x 4 mg
5. Inj Phenytoin 2 x 100 mg diencerkan dalam NaCl 0.9% 5cc
6. Inf Manitol 4x 250 cc
7. Perdipine 0,1ug/ kgBB/J tapp-off

Follow Up Tanggal 5 Januari 2017

S: nyeri kepala berkurang
O: Kesadaran : E4M6V5
Tekanan darah : 135/77 mmHg
Nadi : 62 kali/menit
Pernapasan : 16 kali/menit
Saturasi : 99%
Suhu : 36,0OC
Motorik :

5 51
5 5
A: stroke hemorrhagic
P:
1. Infus RL
2. Pindah ruang
3. Inj Ketorolac 3 x 1 amp drip
4. Inj Asam traneksamat 3 x 1 amp
5. Inj Ondancentron 3 x 4 mg
6. Inj Phenytoin 2 x 100 mg diencerkan dalam NaCl 0.9% 5cc
7. Inf Manitol 4x 250 cc
8. Perdipine 0,05 ug/ kgBB/J tapp-off
Follow Up Tanggal 6 Januari 2017
S: nyeri kepala berkurang
O: Kesadaran : E4M6V5
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82kali/menit
Pernapasan :22 kali/menit
Saturasi : 99%
Suhu : 36,0OC
Motorik : 5 51
Laboratorium 5 5
Kimia
kolestrol total : 181 mg/dL
trigeliserida : 120 mg/dL
Faal Ginjal
Ureum : 53 mg/dl*
Kreatinin : 1.1 mg/dl
A: stroke hemorrhagic
P:
1. Infus RL
2. Inj Ketorolac 3 x 1 amp drip
3. Inj Asam traneksamat 3 x 1 amp
4. Inj Ondancentron 3 x 4 mg
5. Phenytoin 2 x 100 mg
6. Inf Manitol 3x 250 cc

Follow Up Tanggal 7 Januari 2017

S: -
O: Kesadaran : E4M6V5
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Saturasi : 98%
Suhu : 36.0OC
Motorik : 5 51
Laboratorium 5 5
Faal Ginjal
Asam urat : 5,4 mg/dl
A : stroke hemorrhagic
P:
1. Head position 20-30 OC
2. Infus RL
3. Inj ketorolac 2 x 1
4. Inf Manitol 2 x 250 cc
5. Asam traneksamat 3 x 1

Follow Up Tanggal 8 Januari 2017

S: -
O: Kesadaran : E4M6V5
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Pernapasan : 14 kali/menit
Saturasi : 99%
Suhu : 36.0OC
Motorik :
5 51
5 5
A: stroke hemorrhagic
P:
1. Head position 20-30 OC
2. Infus RL
3. Inf Manitol 1 X 250 cc
4. Asam traneksamat 3 x 1

Follow Up Tanggal 9 Januari 2017

S: -
O: Kesadaran : E4M6V5
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Pernapasan : 14 kali/menit
Saturasi : 99%
Suhu : 36.0OC
Motorik : 5 51
5 5
A: stroke hemorrhagic
P:
1. Head position 20-30 OC
2. Infus RL
3. Asam traneksamat 3 x 1
4. Amlodipine 1 x 5 mg

Tinjauan Pustaka

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah kumpulan gejala
klinis yang ditandai dengan hilangnya fungsi otak baik fokal atau global secara tiba-tiba,
disertai gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain selain gangguan vaskuler.
1. Baehr M, Frotscher M. Suplai darah dan gangguan vaskular sistem darah pusat. Dalam:
Diagnosis Topik Neurologi DUUS: Anatomi, fisiologi, Tanda, Gejala). Edisi 4. EGC,
Jakarta. 2005;371438.
2. Rasyid Al, Soertidewi L. Unit Stroke Manajemen Stroke secara Komprehensif. Balai
Penerbit FKUI, Jakarta, 2011.
3. Soetjipto H, Muhibbi S. Stroke: Pengenalan & Penatalaksanaan Kasus-kasus Neurologi.
Ed II. Departemen Saraf RSPAD GS Ditkesad, Jakarta. 2007;1834.
4. Misbach J,Lamsudin R, Aliah A, Basyiruddin A, Suroto, Rasyid Al, et al. Guideline
Stroke tahun 2011. Pokdi Stroke PERDOSSI, Jakarta. 2011.
 Stroke termasuk penyakit serebrovaskular (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan
kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan
oksigen ke otak.Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya
sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah.Stroke terjadi ketika pasokan darah
ke bagian otak terganggu atau sangat berkurang, sehingga kurangnya oksigen dan makanan
untuk jaringan otak. Dalam waktu beberapa menit, sel-sel otak mulai mati.