SURAT PERNYATAAN KETERTIBAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................................

Selaku pemohon IMB untuk bangunan (*Rumah Tinggal/tempat usaha/tempat

ibadah/sekolah/.................................................................................................) yang terletak
di................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas/pendukung untuk bangunan kami

sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Kami sanggup untuk menjaga ketentraman dan ketertiban lingkungan selama proses
pembangunan maupun setelah bangunan kami selesai
3. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang dan
sempadan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun guna melampiri permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) kami. Apabila suatu
saat ternyata terdapat beberapa hal yang tidak sesuai dengan pernyataan diatas, maka
kami sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Kulon Progo, .............................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(......................................................)