PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 /108 / PKM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : SILVI SEPTIANI,AMKeb.

NIP :-
Pangkat /Gol. Ruang : -
Pendidikan : D 3 / AKBID
Jabatan : Bidan pada UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Bahwa nama tersebut diatas benar benar telah melaksanakan tugas di Puskesmas
Surade sebagai Bidan Desa sampai dengan saat ini

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 / /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tresna Setia Permana, M.M.Kes

NIP : 19600826 198803 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk membuat SIK kepada :

Nama : SHILVI SEPTIANTI,AM.Keb

Tempat/ Tgl Lahir : Sukabumi, 14 September 1991
Pendidikan : AKBID D 3 ( POLTEKES YAPKESBI SUKABUMI )
Jabatan : Bidan pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Surade

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 /119 /PKM/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HODIJAH , S.IP

NIP : 1963 0306 1983 02 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk membuat SIPB kepada :

Nama : VINA FRIMANSYAH,AM.Keb

NRPTT : 10.4.048.18693
Tempat/ Tgl Lahir : Sukabumi, 25 Maret 1984
Pendidikan : AKBID D 3 ( SULU BANGSA JAKARTA 2005 )
Jabatan : Bidan pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Surade Kecamatan Surade

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 /420 /PKM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HODIJAH , S.IP

NIP : 1963 0306 1983 02 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk membuat SIPP kepada :

Nama : IRAWATI RIANA DEWI, A.Md.Kep

NPP : 19850527 200901 2 005
Pendidikan : D 3 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal
Ahmad Yani
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Instalasi Kamar Bedah
Instansi : BLUD RSU Jampangkulon Kabupaten Sukabumi

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Surade, 12 Juli 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

Penata Tk I
NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / PKM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : ASTRI SUMARNI,AMKeb.

NIP :-
Pangkat /Gol. Ruang : -
Pendidikan : D 3 / AKBID
Jabatan : Bidan pada UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Bahwa nama tersebut diatas benar benar telah melaksanakan tugas di Puskesmas
Surade sebagai Bidan Desa sampai dengan saat ini

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 / 121 /PKM/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HODIJAH , S.IP

NIP : 1963 0306 1983 02 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk membuat SIPB kepada :

Nama : WINI WAHYUNI,AM.Keb

NRPTT : 10.4.048.18695
Tempat/ Tgl Lahir : Sukabumi, 25 Juni 1987
Pendidikan : AKBID D 3 ( STIKES CIREBON TH 2008 )
Jabatan : Bidan pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Surade

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 / 120 /PKM/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HODIJAH , S.IP

NIP : 1963 0306 1983 02 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk membuat SIPB kepada :

Nama : CHINDY YUNIA UTAMI,AM.Keb

Tempat/ Tgl Lahir : Sukabumi, 11 Juni 1992
Pendidikan : AKBID D 3 ( POLTEKES YAPKESBI SUKABUMI )
Jabatan : Bidan pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Surade

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

S U R A T REKOMENDASI
 NOMOR:440 / 124 /PKM/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HODIJAH , S.IP

NIP : 1963 0306 1983 02 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk membuat SIK kepada :

Nama : CHINDY YUNIA UTAMI,AM.Keb

Tempat/ Tgl Lahir : Sukabumi, 11 Juni 1992
Pendidikan : AKBID D 3 ( POLTEKES YAPKESBI SUKABUMI )
Jabatan : Bidan pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Surade

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 / 125 /PKM/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HODIJAH , S.IP

NIP : 1963 0306 1983 02 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk membuat SIK kepada :

Nama : WINI WAHYUNI,AM.Keb

NRPTT : 10.4.048.18695
Tempat/ Tgl Lahir : Sukabumi, 25 Juni 1987
Pendidikan : AKBID D 3 ( STIKES CIREBON TH 2008 )
Jabatan : Bidan pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Surade

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / /PKM / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : Leti Widiyasari.AMKep

NRPTT : 873.32.02.14.6.032
Pangkat /Gol. Ruang : PTT Provinsi Jawa Barat
Jabatan : Pelaksana Perawat

Bahwa nama tersebut diatas benar benar telah melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai pelaksana perawat puskesmas terhitung mulai tanggal 01 oktober 2014 sampai dengan
saat ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Surade, 01 Nopember 2015

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 /101 / PKM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : LINA MARLINA, AMKeb, SKM

NIP : 19770513 200501 2 007
Pangkat /Gol. Ruang : Penata / III a
Jabatan : Bidan pada Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Bidan Kelurahan Surade dari tahun 1997 sampai dengan saat ini

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / PKM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : GINA ROSMINAWATI, AMKeb.

NIP :-
Pangkat /Gol. Ruang : -
Pendidikan : D 3 / AKBID
Jabatan : Bidan pada UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Bahwa nama tersebut diatas benar benar telah melaksanakan tugas di Puskesmas
Surade sebagai Bidan Desa sampai dengan saat ini

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / PKM / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : CHINDY YUNIA UTAMI, Am.Keb

NIP :-
Pangkat /Gol. Ruang : -
Pendidikan : D 3 / AKBID
Jabatan :Bidan pada UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Bahwa nama tersebut diatas benar benar telah melaksanakan tugas di Puskesmas
Surade sebagai Bidan Desa sampai dengan saat ini

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 / 220 /32020301/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HODIJAH , S.IP

NIP : 1963 0306 1983 02 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : DODAH SAODAH, AMKeb.

NIP : 19720610 199203 2 010
Pangkat /Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi.
Nomor SIPB : 440/355/B.2/DINKES/VI/2011.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Surade, 11 Mei 2012

Ka. UPTD Puskesmas Surade

Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH,SIP
NIP: 1963 0306 1983 02 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 /103 /PKM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HODIJAH , S.IP

NIP : 1963 0306 1983 02 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk perpanjangan SIPB kepada :

Nama : WINI WAHYUNI, AMKeb.

NRPTT : 10.4.048.18695
Pangkat /Gol. Ruang : -
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi.
Nomor SIPB : 440/353.B.2/DINKES/VI/2011

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade

Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH,SIP
NIP: 1963 0306 1983 02 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 / 222/ 32020301/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HODIJAH , S.IP

NIP : 1963 0306 1983 02 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : NENENG YULI SUSILAWAI, AMKeb.

NIP : 19780505 200312 2 008
Pangkat /Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi.
Nomor SIPB : 440/351/B.2/DINKES/VI/2011.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Surade, 11 Mei 2012

Ka. UPTD Puskesmas Surade

Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH,SIP
NIP: 1963 0306 1983 02 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 / 104 /PKM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HODIJAH , S.IP

NIP : 1963 0306 1983 02 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk perpanjangan SIPB kepada :

Nama : Hj.ISMAYATI,AMKeb,SKM
NIP : 19700706 199101 2 002
Pangkat /Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi.
Nomor SIPB : 440/069/B.2/IV/2010

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade

Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH,SIP
NIP: 1963 0306 1983 02 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 / 102 /PKM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HODIJAH , S.IP

NIP : 1963 0306 1983 02 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk perpanjangan SIPB kepada :

Nama : LINA MARLINA, AMKeb,SKM

NIP : 19770513 200501 2 007
Pangkat /Gol. Ruang : Penata / III a
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi.
Nomor SIPB : 440/049/B.2/III/2010

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade

Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH,SIP
NIP: 1963 0306 1983 02 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / 433 / 32020301 / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : LINDAWATI.
NIP : 19671104 108903 2 002
Pangkat /Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan pada UPTYD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Bahwa nama tersebut diatas benar benar telah melaksanakan tugas di Puskesmas
Surade sebagai Bidan Kelurahan Surade sampai dengan saat ini

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 03 Desember 2012

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / 105 / PKM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : Hj.ISMAYATI, AMKeb,SKM

NIP : 19700706 199101 2 002
Pangkat /Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator pada UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Bidan Koordinator sampai dengan saat ini

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade

Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH,SIP
NIP: 1963 0306 1983 02 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / 435 / 32020301 / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : Hj.ISMAYATI, AMKeb,SKM

NIP : 19700706 199101 2 002
Pangkat /Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan pada UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Bidan Koordinator dan Bidan Desa Jagamukti sampai dengan saat ini

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 03 Desember 2012

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / 106 / PKM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : NITA JUWITA, AM.Keb.

NRPTT : 10.4.047.7826
Pangkat /Gol. Ruang : -
Jabatan : Bidan pada UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Bidan Desa Jagamukti dari tahun 2009 sampai dengan saat ini

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade

Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH,SIP
NIP: 1963 0306 1983 02 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / 107 / PKM / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : VINA FRIMANSYAH, AMKeb.

NRPTT : 10404818693
Pangkat /Gol. Ruang : -
Jabatan : Bidan Desa Sirnasari Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Bidan Desa Sirnasari mulai dari Tanggal 01 September 2012 sampai dengan
saat ini .

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 15 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade

Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH,SIP
NIP: 1963 0306 1983 02 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / 729 / PKM/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

N a m a : TIARA WULANDARI, S.Pd

Tempat, Tgl.Lahir : Sukabumi, 31 Oktober 1992.
Jabatan : Administrasi Pelaksana.
Unit Kerja : Puskesmas Surade .
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi.

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Tenaga Administrasi Pelaksana Terhitung Mulai Tanggal 01 Oktober 2015
sampai dengan sekarang .

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 19 Desember 2015

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / 437 / PKM/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

N a m a : ICHSAN KAMAL, A.Md.Farm

Tempat, Tgl.Lahir : Sukabumi, 26 Januari 1994.
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Surade .
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi.

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Asisten Apoteker Terhitung Mulai Tanggal 02 Nopember 2015 sampai dengan
sekarang .

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 22 Juli 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

Penata Tk I
NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / 028 / PKM/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

N a m a : ICHSAN KAMAL, A.Md.Farm

Tempat, Tgl.Lahir : Sukabumi, 26 Januari 1994.
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Surade .
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi.

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Asisten Apoteker Terhitung Mulai Tanggal 02 Nopember 2015 sampai dengan
sekarang .

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 25 Januari 2017

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Tresna Setia Permana, M.MKes

Pembina
NIP:19600826 198803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / 730 / PKM/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

N a m a : ANGGRAENI ANDINOVA LESTARI, AMKG.

Tempat, Tgl.Lahir : Sukabumi, 16 NOPEMBER 1993.
Jabatan : PERAWAT GIGI.
Unit Kerja : Puskesmas Surade .
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi.

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Tenaga Administrasi Pelaksana Terhitung Mulai Tanggal 01 Oktober 2015
sampai dengan sekarang .

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 19 Desember 2015

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / PKM/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

N a m a : ANGGRAENI ANDINOVA LESTARI, AMKG.

Tempat, Tgl.Lahir : Sukabumi, 16 NOPEMBER 1993.
Jabatan : PERAWAT GIGI.
Unit Kerja : Puskesmas Surade .
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi.

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Tenaga Administrasi Pelaksana Terhitung Mulai Tanggal 02 Nopember 2015
sampai dengan sekarang .

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 25 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / PKM/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

N a m a : TIARA WULANDARI, S.Pd

Tempat, Tgl.Lahir : Sukabumi, 31 Oktober 1992.
Jabatan : Administrasi Pelaksana.
Unit Kerja : Puskesmas Surade .
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi.

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Tenaga Administrasi Pelaksana Terhitung Mulai Tanggal 02 November 2015
sampai dengan sekarang .

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 25 Februari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / 012 / PKM/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi menerangkan bahwa :

N a m a : PERI PIRMANSYAH
Tempat, Tgl.Lahir : Sukabumi, 02 Pebruari 1977.
Jabatan : Administrasi Pelaksana.
Unit Kerja : Puskesmas Surade .
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi.

Bahwa nama tersebut diatas benar benar melaksanakan tugas di Puskesmas Surade
sebagai Tenaga Administrasi Pelaksana terhitung mulai dari Juli 2008 sampai dengan
sekarang .

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dijadikan sebagai bahan
pertimbangan.

Surade, 04 Januari 2016

Ka. UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Hj. HODIJAH, S.IP

NIP:19630306 198302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

S U R A T KETERANGAN
NOMOR:440 / 71 /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Neneng Yuli Susilawai, AMKeb.

NIP : 19780505 200312 2 008
Pangkat /Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Koordinator
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi.

Menerangkan bahwa :

Nama : Asri Rahayuningsih

NIP : 19870605 201101 2 009
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Unit Kerja : SLB N. Surade

Dengan hasil pemeriksaan, nama tersebut di atas sedang hamil 7 bulan, oleh karena itu kami
sebagai bidan koordinator menyarankan untuk istirahat / mengurangi aktivitasnya demi
kesehatan.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

Surade, 01 Maret 2017

Bidan Koordinator
UPTD Puskesmas Surade
Kecamatan Surade

Neneng Yuli Susilawai, AMKeb

NIP: 19780505 200312 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 /116 /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tresna Setia Permana, M.M.Kes

NIP : 19600826 198803 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk membuat SIKP kepada :

Nama : Dicky Yanuarizal, S.Kep, Ns

Tempat/ Tgl Lahir : Sukabumi, 14 Maret 1990.
Pendidikan : S 1+ Ners
No. STRP : 13 01 7 1 1 16-1286945
Alamat Rumah : Kp. Balandongan Rt 004 Rw 001 Desa Kademangan Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi.
Alamat Kerja : BLUD RSU Jampangkulon Jl. Cibarusah No 1 Jampangkulon
Kabupaten Sukabumi

Demikian surat rekomendasi ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surade, 06 April 2017

a.n. Ka. UPTD Puskesmas Surade

Kecamatan Surade

Joko Ciptono, S.IP

NIP: 196010 06 198307 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

S U R A T REKOMENDASI
NOMOR:440 /119 /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tresna Setia Permana, M.M.Kes

NIP : 19600826 198803 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Memberikan Rekomendasi untuk membuat Surat Ijin Praktik Dokter ( SIPD ) kepada :

Nama : dr. Elsa Yoasta

Tempat/ Tgl Lahir : Cilacap, 01 Juli 1991.
Pendidikan Akhir : S 1 Kedokteran .
No. STR Dokter : 3411100117169022
Alamat Rumah : Kp. Cibarehong Rt 012 Rw 011 Kelurahan Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi.
Alamat Praktik : Klinik Asy Syifaa Kp. Cibarehong Kelurahan Surade
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surade, 11 April 2017

Ka. UPTD Puskesmas Surade

Kecamatan Surade

Tresna Setia Permana, M.MKes

Pembina
NIP:19600826 198803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No.53 Telp (0266) 490123 Fax: --E- mail: pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43179 Jawa Barat

Surade, 11 April 2017

Kepada

Nomor : 440/ 120 / PKM/ 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- Melalui : Ka. Seksi Perijinan
Perihal :Permohonan pembuatan SIPP. Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi
Di
PELABUHANRATU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tresna Setia Permana, M.M.Kes

NIP : 19600826 198803 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi.
Alamat Rumah : Kp. Cibarehong Rt 012 Rw 011 Kelurahan Surade Kecamatan
Surade Kabupaten Sukabumi.

Mengajukan permohonan ke seksi perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi untuk

dibuatkan Surat Ijin Praktik Perawat ( SIPP ) atas nama tersebut diatas.

Demikian surat permohonan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surade, 11 April 2017

Ka. UPTD Puskesmas Surade

Kecamatan Surade

Tresna Setia Permana, M.MKes

Pembina
NIP:19600826 198803 1 003