REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp.(0266) 263233 Kode Pos 43191
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / X / 2016
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi atas

dasar Proposal yang diajukan Kepala Desa Cimangkok Kec,Sukalarang tentang
Permohonan Pengadaan Ambulance Desa , atas pertimbangan bahwa Desa Sukalarang
dengan jumlah penduduk yang besar dan jumlah penerima Jaminan Kesehatan yang
besar juga atas dasar Permohonan tersebut pada prinsipnya kami tidak keberatan dan
memberi :
REKOMENDASI
Kepada :
Desa : Cimangkok , Kecamatan Sukalarang
Alamat : Jl.Raya Sukalarang KM 12 Sukabumi
Untuk memperoleh Ambulance Desa Untuk mempermudah pelayanan terhadap

Masyarakat di bidang Kesehatan
Demikian surat rekomendasi untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sukalarang
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/ //X/2016
Kepala UPTD Puskesmas Sukalarang Kabupaten Sukabumi memberikan

REKOMENDASI:
Nama :DIAN KUSMEILIANI

Alamat : Kp.Kedung RT.27 RW 06 Ds.Titisan
KecamtanSukalarang- KabupatenSukabumi
Untuk Mengambil dana Desa Sehat sebesar Rp.1.800.000,- ( Satu Juta Delapan Ratus
Ribu Rupiah) yang akan dipergunakan untuk pendataan PHBS di wilayah Desa Titisan
Dari Rekening an Dian Kusmeliani /Desa Kontak Ibu No.Rek.302-1-00629-0 BPR
Sukabumi di Sukaraja
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / XI / 2016

dasar permohonan Izin Praktek dari RIZAL MUHAMMAD FIRDAUS tanggal 15 November
2016, tentang pemohonan tersebut, pada prinsipnya kami tidak keberatan dan memberi :
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : RIZAL MUHAMMAD FIRDAUS
No. Anggota PBI : 3802 / PP-ABI / III / 2016
Tempat tanggal lahir : Garut, 9 Mei 1996
Alamat : Kp. Bojong Rt. 002/003 Desa/Kel. Cisitu
Kec. Malangbong Kab/Kota. Garut
Untuk memperoleh ijin praktek BATRA KETERAMPILAN/PENGOBATAN

TRADISIONAL dengan alamat : Kp. Baros Rt/Rw. 035/008 Desa Titisan
Kec.Sukalarang Kabupaten Sukabumi, sepanjang yang bersangkutan memenuhi
persyaratan dan peraturan yang berlaku
Demikian surat rekomendasi ini dibuat sebagai syarat Pembuatan Surat Izin
Praktek ( SIP ) dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 15 Nopember 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Nomor : 440/ //IX/2016
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Sukalarang

Kabupaten Sukabumi memberikan rekomendasi untuk memperoleh ijin praktek bagi :
Nama :dr.Marcelia Adhiita Susilo

NIK :
No. STR : 3121100116151869
Jabatan : Dokter Umum
Alamat Praktek : Puskesmas Sukalarang
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi
Dengan catatan :
1. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Menunjung tinggi kode etik dan standar profesi
Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pada Tanggal : 19 Agustus 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / IX / 2016

dasar permohonan Izin Praktek dari Yulia Herlianingsih tanggal 05 September2016,
tentang pemohonan tersebut pada prinsipnya kami tidak keberatan dan memberi :
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : Yulia Herlianingsih
STR : 130252112-0509917
Tempat tanggal lahir : Banda Aceh 07-07-1984
Alamat : Jl.Pemuda Gg.Ojo Rt.002/007,Kel.Citamiang
Untuk memperoleh ijin praktek di CLINIK SINCU MEDIKA 2 dengan alamat : Jalan Raya
Cianjur- Sukabumi,Kp.Cimangkok RT.01/011 Ds.Cimangkok Kec.Sukalarang Sukalarang
Kabupaten Sukabumi, sepanjang yang bersangkutan memenuhi persyaratan dan
peraturan yang berlaku
Pada Tanggal : 02 September 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / VII / 2016
Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi ,

memberi :
REKOMENDASi
Kepada :
Nama : Haryanto
NIP : 197107302007011003
Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
Jabatan :Adm Umum
Untuk memperpanjang pajak kendaraan bermotor :

Merk : Honda
Type : NF11B1D M/T
Jenis : Sepeda Motor
Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2010
Isi Selinder : 110 CC
Nomor Rangka/NIK/VIN : MH1JBC111AK957213
Nomor Mesin : JBC1E1959669
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 27 Juli 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 329 / 32.01 / IX / 2015
dasar permohonan Izin Praktek dari dr. Christine Natalia tanggal 30 September 2015,
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : dr. Chiristine Natalia
STR : 3121100114141232
Tempat tanggal lahir : Sukabumi 22 Desember 1989
Alamat : Jl. Pelabuhan No. 14 Kota Sukabumi
Untuk memperoleh ijin praktek di Inhause Clinic PT Gold Star Indonesia 2 dengan alamat
: Jalan Raya Sukalarang KM 13 Desa Titisan Kecamatan Sukalarang Kabupaten
Sukabumi, sepanjang yang bersangkutan memenuhi persyaratan dan peraturan yang
berlaku
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 75 /32.01 /III / 2016
TENTANG PELAKSANAAN IZIN SARANA PELAYANAN KESEHATAN
Memperhatikan surat permohonan sdr Rohmatun AM.Keb alamat Kp. Uwung Girang No. 13 RT 04 RW
11Kelurahan Uwung Jaya Kecamatan Cibodas Kota Tangerang Banten tentang izin mendirikan dan
melaksanakan pelayanan kesehatan dengan lokasi di alamat Kp. Cimangkok RT 01/11 Desa Cimangkok
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi serta Berdasarkan hasil kunjungan lokasi pada tanggal 15
Maret 2016 oleh Tim Visitasi puskesmas terhadap fungsi lahan serta wawancara terhadap warga dilokasi
tersebut
SETUJU
Memberikan rekomendasi izin mendirikan untuk melaksanakan pelayanan kesehatan dengan nama
pelayanan kesehatan yaitu :
” KLINIK SINCU MEDIKA 2 ”
Alamat Kp. Cimangkok RT 01/11 Desa Cimangkok Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi
dengan kewajiban terhadap saran pelayanan kesehatan tersebut yaitu :
1. Melaksanakan Pembinaan Promotif dan Preventif pada UKS di SD.MI ............ dan / atau
2. Melaksankan Pembinaan Promotif dan Preventif pada UKBM pada Posyandu Wijaya Kusumah
3. Membuat laporan LB 1 kunjungan pasen dan menyerahkan secara berkala ke Puskesmas
4. Berpartisipasi dan berperan aktif terhadap kegiatan di bidang kesehatan tingkat pusat dan
Pemerintah Daerah
Surat Rekomendasi ini digunakan untuk persyaratan kelengkapan izin Operasional di bidang Kesehatan
dan berlaku selama 6 (enam) bulan
Apabila ada keterangan dan kelengkapan dokumen yang tidak sesuai dengan peraturan undang undangan
maka surat izin ini dapat ditinjau kembali
Demikian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sukalarang, 16 Maret 2016
Kepala UPTD Puskesmas

Kecamatan Sukalarang
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Tembusan
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Up / Kasie RURIK Bidang Dalyankes di Sukabumi
SURAT PERMOHONAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Rohmatun, AM.Keb
Alamat : Kp. Uwung Girang No. 13 RT 04 RW 11Kelurahan Uwung Jaya Kecamatan Cibodas
Kota Tangerang Banten
Dengan ini mengajukan permohonan untuk membuat Rekomendasi ijin Praktik untuk
Nama Sarana : ” KLINIK SINCU MEDIKA 2 ”

Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan
Alamat Sarana : Kp. Cimangkok RT 01/11 Desa Cimangkok Kecamatan Sukalarang Kabupaten
Sukabumi
Demikian surat permohonan ini , atas perhatinnya saya ucapkan
Sukabumi, 15 Maret 2016
Pemohon :
ROHMATUN, AM.Keb
SURAT PERMOHONAN

Nama : Wisnu Andi Putra
Alamat : Blok Kliwon RT 01 RW 05Kelurahan Bojong Negara Kecamatan Ciledug
Kabupaten Cirebon
Dengan ini mengajukan permohonan untuk membuat Rekomendasi ijin SIK TTK untuk
di
Nama Sarana : ” KLINIK SINCU MEDIKA 2 ”

Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan
Alamat Sarana : Kp. Cimangkok RT 01/11 Desa Cimangkok Kecamatan Sukalarang Kabupaten
Sukabumi
Sukabumi, 16 Maret 2016
Pemohon :
WISNU ANDI PUTRA

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / IV / 2016

dasar permohonan Izin Pembuatan SIPdari dr Echa Aisyah tanggal 13April 2016, tentang
pemohonan tersebut pada prinsipnya kami tidak keberatan dan memberi :
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : dr Echa Aisyah
Tempat tanggal lahir : Bogor , 2 Desember 1984
STR : 3121100215107216
NPA IDI : -
Alamat : Jl. Surya kencana No. 70 RT 01 RW 07 Kelurahan Cikole
Kecamatan Cikole Kota Sukabumi
Pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk menjadi dokter pada KLINIK SINCU
MEDIKA 2 dengan alamat : Kp. Cimangkok RT 01/11 Desa Cimangkok Kecamatan
Sukalarang Kabupaten Sukabumi, sepanjang yang bersangkutan memenuhi persyaratan
dan peraturan yang berlaku tentang klinik dimaksud.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 14 April 2016
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / IV / 2016

dasar permohonan Izin Pembuatan SIP dari dr. Endah Esti Latheresia Sitepu tanggal 13
April 2016, tentang pemohonan tersebut pada prinsipnya kami tidak keberatan dan
memberi :
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : dr. Endah Esti Latheresia Sitepu
Tempat tanggal lahir : Medan 10 Januari 1988
STR : 3221100112135569
NPA IDI : -
Alamat : Kompek Secapa POLRI Blok G No. 29 Kota Sukabumi
Pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk menjadi dokter pada KLINIK SINCU
MEDIKA 2 dengan alamat : Kp. Cimangkok RT 01/11 Desa Cimangkok Kecamatan
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 202 / 32.01 / XII / 2014

dasar permohonan Izin Praktek dari dr. Yayu Puspitasari tanggal 29 November 2014,
REKOMENDASI
Kepada :
Nama : Dr. Yayu Puspitasari
NPA IDI : 1204 77531
Tempat tanggal lahir : Sukabumi 10 Juli 1982
Alamat : Loa Copong RT 02/021 No 818 Kelurahan Lembursitu
Kec.amatan Lembursitu Kota Sukabumi
Pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk menjadi dokter penanggung jawab KLINIK
58 BEAUTY CARE dengan alamat : Kp. Kedung RT 25/06 Desa Titisan Kecamatan
Pada Tanggal : 29 November 2014
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 046 /32.01 / I / 2016
Memperhatikan surat permohonan sdr Suci Dwi Larasati , S.Farm,Apt alamat Jl. Tugu No. 36 RT 04 RW
09 Desa Pasirhalang Kecamatan Sukaraja Kabupaten Sukabumi tentang izin mendirikan dan
melaksanakan pelayanan kesehatan dengan lokasi di alamat Jl. Raya Sukabumi Cianjur KM 13 No. 40
Desa Titisan Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi serta Berdasarkan hasil kunjungan lokasi pada
tanggal 30 Januari 2016 oleh Tim Visitasi puskesmas terhadap fungsi lahan serta wawancara terhadap
warga dilokasi tersebut
SETUJU
Memberikan rekomendasi izin mendirikan untuk melaksanakan pelayanan kesehatan dengan nama
pelayanan kesehatan yaitu :
” APOTEK SUCI ”
Alamat Jalan Raya Sukabumi Cianjur No. 40 Desa Titisan Kecamatan Sukalarang
5. Melaksanakan Pembinaan Promotif dan Preventif pada UKS di SD.MI ............ dan / atau
6. Melaksankan Pembinaan Promotif dan Preventif pada UKBM pada Posyandu Wijaya Kusumah
7. Membuat laporan LB 1 kunjungan pasen dan menyerahkan secara berkala ke Puskesmas
8. Berpartisipasi dan berperan aktif terhadap kegiatan di bidang kesehatan tingkat pusat dan
Pemerintah Daerah
Surat Rekomendasi ini digunakan untuk persyaratan kelengkapan izin Operasional di bidang Kesehatan
dan berlaku selama 6 (enam) bulan
Apabila ada keterangan dan kelengkapan dokumen yang tidak sesuai dengan peraturan undang undangan
maka surat izin ini dapat ditinjau kembali
Sukalarang, 01 Februari 2016

A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Tembusan
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/ /32.01/III/2016

Kabupaten Sukabumi memberikan rekomendasi kepada :
Nama :Reni Apriliani, AM.Keb

NIP : -
Jabatan : Bidan Harian Lepas
Unit Organisasi : Puskesmas Sukalarang
Untuk : Mengikuti Pelatihan Asuhan Persalinan Normal ( APN ) mulai dari Tanggal 14
s.d 23 Maret 2016
mestinya.
Pada Tanggal : 14 Maret 2019
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003

Nomor : 440/ /2.01/IX/2014

Nama :Drg. Riane Ariyanti

NIP : -
Jabatan : Dokter Gigi
Alamat Praktek : Puskesmas Sukalarang
Jl. Raya Lembur Km 11 Tlp. (0266) 263233
Dengan catatan :

mestinya.
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003

Nomor : 440/ 132 /32.01/IV/2015
Nama :Drg. Riane Ariyanti

NIK : 327403530289005
No. STR : 3522100114156497No. -
Jabatan : Dokter Gigi
Alamat Praktek : Kp. Manglid RT 03 RW 02 Desa Cimangkok
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi
Dengan catatan :

mestinya.
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 184 / 1702 / V / 2010
Yang bertanda tanga di bawah ini

Nama : A. Rushendar, SP.
NIP : 19590525 197811 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukalarang
Berdasarkan surat permohonan dari Tanggal 21 Oktober 2014, perihal pemohonan ijin
praktek dari :
Nama : Feri Firmansyah
Alamat : Kp. Paledang RT 46/03 Desa Cimahi Kecamatan Cicantayan Kabupaten
Sukabumi
Nama sarana :
Alamat Sarana:
Dan dengan memeperhatikan lampiran surat permohonan yang berisi surat pernyataan untuk
membina 2 ( dua ) posyandu dan 1 ( satu ) UKS ditempat sarana itu berada maka dengan ini
kami memberikan Rekomendasi untuk terbitnya ijin praktek nama tersebut di atas
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebaga salah satu
persyaratan pembuatan ijin praktek.imana mestinya.
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 184 / 2.01 / X / 2014

NIP : 19590525 197811 1 003
Berdasarkan surat permohonan Tanggal 21 Oktober 2014, perihal pemohonan ijin praktek
dari :
Alamat : Kp. Kedung RT 25/06 Desa Titisan Kecamatan Sukalarang Kabupaten
Sukabumi
Nama Sarana : KLINIK 58 BEAUTY CARE
Alamat Sarana: Kp. Kedung RT 25/06 Desa Titisan Kecamatan Sukalarang Kabupaten
Sukabumi
Dan dengan memeperhatikan lampiran surat permohonan yang berisi surat pernyataan untuk
membina 2 ( dua ) posyandu dan 1 ( satu ) UKS ditempat sarana itu berada maka dengan ini
kami memberikan Rekomendasi untuk terbitnya ijin praktek nama tersebut di atas
persyaratan pembuatan ijin praktek.
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Alamat : Kp. Paledang RT 46/03 Desa Cimahi Kecamatan Cicantayan
Kabupaten Sukabumi
Nama Sarana : KLINIK 58 BEAUTY CARE
Alamat Sarana: Kp. Kedung Rt 21/05 Desa Titisan Kecamatan Sukalarang
Kabupaten Sukabumi
Dengan ini menyatakan sesungguh sungguhnya bahwa saya siap membina :
Posyandu :
Alamat :
SD : ................................................... UKS
Dengan memberikan donasi setiap bulannya berupa ......................................................
guna mendukung kegiatannya , dan apabila selama saya melaksanakan praktek tidak
memenuhi kewajibannya maka saya siap dituntut oleh semua pihak yang berkopenten
dalam hal ini.
Demikian surat ini sya buat sebanyak 3 ( tiga ) rangkap untuk :
1. Puskesmas Sukalarang
2. Posyandu ...................................
3. Arsip
…………………………….,……………………………
Yang membuat peryataan
Feri Firmansyah
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / XII / 2014
Yang bertanda tanga di bawah ini:

NIP : 19590525 197811 1 003
Berdasarkan surat permohonan Tanggal 18 Desember 2014, perihal pemohonan pindah
bekerjadari :
Nama : Male Noversal
NIP : 198411012010101004
Pangkat /Gol : Pengatur muda tingkat 1 II d
Jabatan : Pelaksana Adminisrasi
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk menerima nama tersebut di atas pindah
bekerja ke UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi, dikarenakan masih
adanya kekurangan tenaga administrasi.
Pada Tanggal : 29 Desember 2014
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 32.01 / IX / 2015

Kabupaten Sukabumi memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Rina Marlina AMKep

NIP. : 19810525 200801 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat i / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana pada Puskesmas
Sukalarang
Pada prinsipnya kami tidak keberatan nama tersebut di atas pindah bekerja dari UPTD
Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Cianjur.
Untuk Proses perpindahannya kami serahkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sukabumi, dan sebelum proses surat pindah keluar dimohon agar yang bersangkutan tetap
melaksanakan tugasdi UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang.
Pada Tanggal : 01 Septeember 2015
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 155 /32.01 / V / 2015

NIP : 19590525 197811 1 003
Berdasarkan surat permohonan Tanggal 04 Mei 201, perihal pemohonan ijin kegiatan usaha
dari :
Nama : Winda Ambasari
Alamat : Kp. Kabandungan RT 08 RW 08 Desa Semplak Kecamatan Sukalarang
Kabupaten Sukabumi
Nama Sarana : AMANAH MANDIRI
Alamat Sarana: Kp. Kabandungan RT 08 RW 08 Desa Semplak Kecamatan Sukalarang
Kabupaten Sukabumi
Pada prinsipnya kami tidak keberatan selama sesuai dengan peraturan yang berlaku
persyaratan pembuatan Surat Laik Sehat dar Dinas Keshatan Kabupaten Sukabum,
Pada Tanggal : 04 Mei 2015
a.n Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT PERMOHONAN

Nama : Winda Ambasari
Alamat : Kp. Kabandungan RT 08 RW 08 Desa Semplak Kecamatan Sukalarang
Kabupaten Sukabumi
Dengan ini mengajukan permohonan untuk membuat Rekomendasi ijin Laik sehat untuk
Nama Sarana : AMANAH MANDIRI

Jenis Usaha : Pembuatan Bolu, Brownis, dan macam macam kue
Alamat Sarana: Kp. Kabandungan RT 08 RW 08 Desa Semplak Kecamatan Sukalarang

Pemohon :
WINDA AMBASARI
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / /32.01 / III / 2016

NIP : 19590525 197811 1 003
Berdasarkan surat permohonan Tanggal 21 Maret 2016, perihal pemohonan rekomendasi
untuk persyaratan pembuatan Rumah Makan dari :
Nama : Netifatimah
Alamat : Kp. Baros RT 30 RW 07 Desa Titisan Kecamatan Sukalarang
Kabupaten Sukabumi
Nama Sarana : Rumah Makan NETI
Alamat Sarana: Kp. Baros RT 30 RW 07 Desa Titisan Kecamatan Sukalarang
Kabupaten Sukabumi
Pada prinsipnya kami tidak keberatan selama sesuai dengan peraturan yang berlaku
persyaratan pembuatan Surat Laik Sehat dar Dinas Keshatan Kabupaten Sukabum,
Pada Tanggal : 21 Maret 2016
a.n Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / 32.01 / V / 2015
Yang bertanda tanga di bawah ini:
NIP : 19590525 197811 1 003
Menerngkan bahwa
Nama : Rina Marlina, AM.Kep
NIP : 19810525 200801 2 008
Pangkat /Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat pada Puskesmas Sukalarang
Adalah betul karyawan yang bertugas sebagai Perawat pada UPTD Puskesmas
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi.
Demikian surat Keterangan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 290 /32.01 / VIII / 2015

NIP : 19590525 197811 1 003
Berdasarkan surat permohonan Tanggal 10 Agustus 2015, perihal pemohonan Rekomendasi

Ijin Klinik & Laboratorium dari :
Nama Penanggung jawab : dr Supijadi

Alamat : Cawang III Jl. Darul Khoirot No 17 Jakarta Timiur
N a m a Sarana : Klinik Rhagasindo
Alamat Sarana : Kp.Baros RT 32 RW 07 Desa Titisan Kecamatan Sukalarang
Kabupaten Sukabumi
Dengan memperhatikan lampiran surat permohonan yang berisi permohonan dan pernyataan
pemohon untuk membina 2 (dua ) Posyandu dan 1 ( satu ) SD UKS ditempat sarana itu berda ,
maka dengan ini kami tidak keberatan dan memberikan rekomendasi untuk terbitnya ijin praktek
nama tersebut di atas
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebaga salah satu persyaratan
pembuatan izin praktek,
Pada Tanggal : 10 Agustus 2015
Kepala,
A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / 155 /32.01 / V / 2015
Memperhatikan surat permohonan sdr Fulan alamat Kp. Kabandungan RT 08 RW 08 Desa

Semplak Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi tentang izin mendirikan dan
melaksanakan pelayanan kesehatan dengan lokasi di alamat Kp.Baros RT 32 RW 07 Desa
Titisan Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi serta memperhatikan keterangan
pernyataan dari kepala desa Titisa Kecamatan Sukalarang nomor.......... tanggal .......................
Berdasarkan hasil kunjungan lokasi pada tanggal ................. oleh Tim Visitasi [puskesmas
terhadap fungsi lahan serta wawancara terhadap warga dilokasi tersebut
SETUJU / MRNOLAK
Memberikan rekomendasi izin mendirikan untuk melaksanakan pelayanan kesehatan dengan
nama pelayanan kesehatan yaitu :
KLINIK / APOTEK / LABOLATORIUM KLINIK / LABOLATORIUM RADIOLOGI
” NAMA SARYANKES ”
ALAMAT SARYANKES
9. Melaksankan Pembinaan Promotif dan Preventif pada UKS di SD.MI ............. dan / atau
10. Melaksankan Pembinaan Promotif dan Preventif pada UKBM pada Posyandu ................
11. Membuat laporan LB 1 kunjungan pasen dan menyerahkan secara berkala ke Puskes
12. Berpartisipasi dan berperan aktif terhadapkegiata di bidang kesehatan tingkat pusat dan
Pemerintah Darah
Surat Rekomendasi ini digunakan untuk persyaratan kelengkapan izin Operasional di bidang
Keshatan dan berlaku selama 6 (enam) bulan
Apabila ada keterangan dan kelengkapan dokumen yang tidak sesuai dengan peraturan
undang undang an maka surat izin ini dapat ditinjau kembali
Sukalarang, 10 Agustus 2015

A.RUSHENDAR, SP
NIP. 19590525 197811 1 003
Tembusan

REKOMENDASI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKOMENDASI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi atas

Untuk memperoleh Ambulance Desa Untuk mempermudah pelayanan terhadap

Kepala UPTD Puskesmas Sukalarang Kabupaten Sukabumi memberikan

Nama :DIAN KUSMEILIANI

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi atas

Untuk memperoleh ijin praktek BATRA KETERAMPILAN/PENGOBATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Sukalarang

Nama :dr.Marcelia Adhiita Susilo

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi atas

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi ,

Untuk memperpanjang pajak kendaraan bermotor :

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Sukalarang, 16 Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas

Nama Sarana : ” KLINIK SINCU MEDIKA 2 ”

Demikian surat permohonan ini , atas perhatinnya saya ucapkan

Sukabumi, 15 Maret 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Sarana : ” KLINIK SINCU MEDIKA 2 ”

Sukabumi, 16 Maret 2016

WISNU ANDI PUTRA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi atas

Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi atas

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi atas

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Sukalarang, 01 Februari 2016

Kepala UPTD Puskesmas

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Sukalarang

Nama :Reni Apriliani, AM.Keb

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Sukalarang

Nama :Drg. Riane Ariyanti

Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Nama :Drg. Riane Ariyanti

Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Yang bertanda tanga di bawah ini

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Feri Firmansyah

Yang membuat peryataan

Yang bertanda tanga di bawah ini:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Sukalarang

Nama : Rina Marlina AMKep

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

Yang bertanda tangan di bawah ini