PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
Jl. Kertamanah Kp. Cikahuripan Rt.008/005 Ds. Kertamanah
SUKASARI - PURWAKARTA
Jalan Desa Kertamanah – Cikahuripan Kecamatan Sukasari
Email : pkmsukasaripwk@gmail.com
Kode Pos Purwakarta 41116

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 440/ / XII/ 2022

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertandatangan di bawah ini:
1 H UJANG SUTRISNA, S.Kep.,Ners : Kepala UPTD Puskesmas Sukasari selanjutnya disebut
. PIHAK KESATU
2 ALVIAN PANDU AZI : Petugas Inventaris Barang UPTD Puskesmas Sukasari
. selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan penggunaan 1 (satu) unit kendaraan dinas roda 2 (dua) milik Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta kepada PIHAK KEDUA dengan data kendaraan sebagai berikut:
- Merk/ Type : HONDA VARIO 160 CBS
- Tahun Pembuatan : 2022
- Warna : Hitam
- Nomor Mesin : KF01E 1245179
- Nomor Rangka : MH1KF0119NK243665
- Nomor Kendaraan : T 5113 B

Dengan Ketentuan:
1. Kendaraan tersebut adalah kendaraan milik Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta yang peruntukan
penggunaannya kepada UPTD Puskesmas Sukasari ;
2. Kendaraan dinas sebagaimana tersebut di atas, pemeliharaan dan perawatannya menjadi beban biaya
pemeliharaan pada PIHAK KEDUA;
3. Apabila terjadi Pemindahan Fungsi Alih Jabatan/ Mutasi ke tempat baru, maka kendaraan dimaksud tetap
menjadi aset tetap UPTD Puskesmas Sukasari;
4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk memindah tangankan kendaraan tersebut tanpa ada persetujuan
tertulis dari PIHAK KESATU;
5. Apabila terjadi kehilangan kendaraan dinas tersebut, pemegang bertanggung jawab untuk mengganti sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
6. Kendaraan dinas ini dapat dipinjam atau diambil kembali oleh PIHAK KESATU apabila diperlukan dan
pemegang/ pengguna mutasi, pensiun atau meninggal dunia;

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

ALVIAN PANDU AZI H. UJANG SUTRISNA, S.Kep.,Ners

NRTHL. 064.01102019.12 NIP. 19770713 200604 1 001