Anda di halaman 1dari 2

FORMAT SURVEILENS INFEKSI LUKA OPERASI

Bulan /tahun : Maret 2015

Stratifikasi Risiko ILO


Kategori ASA Durasi Total
Tanggal N Nama Dx Tgl op Criteria Tipe Tanggal Hasil AB
Op Op
o Pasien Operasi Op Op Infeksi cultur
E/C

2/4 15 1. Tn. Zubaidi Batu ureter 2/3 15 Bersih E - 0 0 0 0 -


tercemar
2/4 15 2. Ny. Novi App 6/3 15 Bersih E - 0 0 0 0 -
tercemar
2/4 15 3. Ny. Djumani Debridemen 5/3 15 Kotor E - 1 0 0 1 -
2/4 15 4. Tn. Krissan Herniatomi 16/3 15 Bersih E 0 0 0 0 -
2/4 15 5. Tn. Sutrisno Debridement 15/3 15 Kotor E - 1 0 0 1 -
2/4 15 6. Ny. Taruli Hemoroid 16/3 15 Tercemar E - 1 0 0 1 -
28/4 15 7. Ny. Fitriyah SC 17/3 15 Bersih E - 0 0 0 0 -
tercemar
28/4 15 8. Tn. Abdul App 28/3 15 Bersih E - 0 0 0 0 -
tercemar

TOTAL 8 -

FORMAT SURVEILENS INFEKSI LUKA OPERASI


Bulan /tahun : April 2015

Stratifikasi Risiko ILO


Tanggal No Nama Dx Tgl op Criteria Tipe Tanggal Kategori ASA Durasi Total Hasil AB
Pasien Operasi Op Op Infeksi Op Op cultur
E/C

2/5 15 1. Tn. Eli jio App 5/4 15 Bersih E - 0 0 0 0 -


tercemar
2/5 15 2. Ny. Lia SC 7/4 15 Bersih E - 0 0 0 0 -
tercemar
2/5 15 3. An. Rafky App 7/4 15 Bersih E - 0 0 0 0 -
tercemar
2/5 15 4. Ny. Momoh Debridement 7/4 15 Kotor E 1 0 0 1 -
2/5 15 5. Tn. Narim Debridement 8/4 15 Kotor E - 1 1 0 2 -
2/5 15 6. Ny. Fitri SC 8/4 15 Bersih E - 0 0 0 0 -
Tercemar
2/5 15 7. Tn. Wali Debridement 8/4 15 Kotor E - 1 0 0 1 -

2/5 15 8. Nn. Rekha TE 14/4 15 Bersih E - 0 0 0 0 -

2/5 15 9. Tn. App 16/4 15 Bersih E - 0 0 0 0 -


Suprihatin tercemar
5/4 15 10. Tn. Giono Debridement 17/4 15 Kotor E - 1 0 0 1 -