Panduan Implementasi Skala Triase di IGD

1. Prinsip Umum.
1.1 Pengertian Triase
Triase berasal dari bahasa prancis trier bahasa Inggris triage dan diturunkan dalam
bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Triase adalah proses khusus memilah
pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis perawatan
gawat darurat. Istilah triase saat ini telah lazim digunakan untuk menggambarkan
suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara yang
memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang
paling efisien untuk memilah dan menentukan skala prioritas penanganan pasien.
Sistem triase mulai dikembangkan mulai pada akhir tahun 1950-an seiring jumlah
kunjungan IGD yang melampaui kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan
penanganan segera. Tujuan dari triase dimanapun dilakukan, bukan saja supaya
bertindak dengan cepat dan waktu yang tepat tetapi juga melakukan yang terbaik
untuk pasien. Dimana triase dilakukan berdasarkan pada prinsip ABCDE, beratnya
cedera, jumlah pasien yang datang, sarana kesehatan yang tersdia serta kemungkinan
hidup pasien.
1.2 Fungsi Triase
Triase memiliki fungsi esensial pada pelayanan Instalasi Gawat Darurat yang
memberikan pelayanan pada banyak pasien pada saat bersamaan. Tujuan dilakukan
triase adalah untuk memastikan bahwa pasien mendapatkan tata laksana sesuai
dengan urgensi klinisnya dengan merujuk pada kebutuhan intervensi yang genting /
kritis waktu (trime-critical). Kebutuhan intervensi yang genting / kritis waktu ini
tidak sama dengan derajat beratnya penyakit. Triase juga memungkinkan untuk
mengalokasikan pasien kepada asesmen dan area tata laksana yang paling sesuai, dan
menyumbangkan informasi yang akan menolong menunjukkan departemen yang
terlibat pada multi kasus / kasus campuran (casemix).
1.3 Asesmen Triase
Triase adalah kontak pertama publik dengan Instalasi Gawat Darurat. Asesmen triase
secara umum sebaiknya tidak memakan waktu lebih dari dua hingga lima menit
dengan tujuan intinya adalah keseimbangan kecepatan dan ketelitian. Asesmen triase
melibatkan suatu kombinasi mempresentasikan masalah dan tampilan umum pasien,
 dan dapat dikombinasikan dengan observasi fisiologis. Tanda vital seharusnya hanya
diukur pada triase jika dibutuhkan untuk memperkirakan urgensi, atau jika waktu
mengizinkan. Setiap pasien yang diidentifikasi sebagai ATS kategori 1 atau 2 harus
segera dibawa pada asesmen dan bidang tata laksana yang sesuai. Asesmen
keperawatan yang lebih lengkap harus dilakukan oleh perawat pemberi tata laksana
(treatment nurse) yang menerima pasien. Asesmen triase tidak dimaksudkan untuk
menegakkan diagnosis, walaupun kadang-kadang hal ini dimungkinkan. Memulai
proses investigasi atau pun perujukan dari triase dapat diterima / tidak dihalangi.
1.4 Keselamatan / safety pada Triase
IGD harus merencanakan menghadapi risiko potensial perilaku agresif pasien atau
kerabatnya pada saat dilakukan proses triase. Harus tersedia lingkungan yang aman
dan tidak mengancam fisik, menyediakan pelatihan upaya minimalisasi agresi bagi
petugas lini depan, dan mempunyai protokol dan prosedur untuk menghadapi perilaku
yang mengancam. Ketika keselamatan petugas dan / atau pasien lainnya berada
dalam ancaman, keselamatan petugas dan pasien harus diutamakan dan respon
keamanan yang sesuai harus diambil sebelum melakukan asesmen klinis dan
penatalaksanaan.
1.5 Waktu melaksanakan penatalaksanaan
Waktu untuk melakukan penatalaksanaan yang digambarkan untuk tiap kategori ATS
merujuk pada waktu tunggu maksimum bagi pasien pada kategori tersebut untuk
mendapatkan asesmen dan penatalaksanaan. Pada kategori yang lebih urgen, asesmen
dan penatalaksanaan harus dilakukan secara bersamaan / simultan. Idealnya pasien
harus terlihat baik dalam waktu maksimum yang direkomendasikan. Dalam
deskriptor kategori 1 sampai 4 tersirat asumsi bahwa hasil klini (clinical outcome)
dapat dipengaruhi oleh keterlambatan melakukan asesmen dan pemberian tata laksana
yang melebihi waktu yang direkomendasikan.
Waktu tunggu maksimum untuk kategori 5 menunjukkan standar kesediaan pelayanan
(service provision).
Jika pasien menunggu dalam jangka waktu kurang dari atau sama dengan waktu
tunggu maksimum yang ditentukan oleh kategori ATS-nya, IGD dianggap telah
mencapai indikator performans untuk kasus tersebut. Pencapaian indikator harus
dicatat dan dibandingkan di antara sejumlah besar kasus yang dilayani.
1.6 Triase ulang / re-triage
 Jika kondisi pasien berubah saat ia menunggu penatalaksanaan atau jika didapatkan
informasi tambahan yang relevan yang mempengaruhi urgensi pasien, pasien tersebut
harus ditriase ulang. Baik triase awal dan setiap kategorisasi sebelumnya harus
dicatat, dan alasan untuk melakukan triase ulang didokumentasikan.
2. Definisi dan catatan penjelasan
2.1 Waktu tiba
Waktu tiba adalah waktu kontak pertama antara pasien dan petugas IGD yang
tercatat.
2.2 Waktu asesmen medis dan penatalaksanaan
Walaupun asesmen penting dan penatalaksanaan dapat terjadi pada saat dilakukan
proses triase, waktu ini mencerminkan dimulainya perawatan
2.3 Waktu tunggu
Adalah waktu antara kedatangan pasien dan dimulainya pengkajian dan
penatalaksanaan awal. Diperlukan ketepatan / akurasi pencatatan dalam satuan
menit.
2.4 Standar dokumentasi
Dokumentasi pengkajian triase harus mencakup paling sedikit detail esensial
berikut:
Tanggal dan jam pengkajian.
Nama petugas yang melakukan triase.
Masalah / keluhan utama pasien.
Riwayat penyakit yang berhubungan secara terbatas.
Temuan-temuan pengkajian yang relevan / berhubungan.
Kategori triase awal yang ditetapkan.
Kategori triase ulang dengan jam dan alasannya.
Bidang pengkajian dan penatalaksanaan yang ditetapkan.
Setiap pengukuran diagnostik, pertolongan atau penatalaksanaan pertama
yang dikerjakan.
3. Ketentuan Khusus
3.1 Pediatrik
Standar kategorisasi triase yang sama harus diterapkan pada semua keadaan
Instalasi Gawat Darurat yang menangani pasien anak; apakah murni Departemen
Pediatrik atau Departemen campuran. Seluruh kelima kategori triase harus
 digunakan pada seluruh kondisi. Anak-anak harus ditriase menurut urgensi klinis
yang obyektif. Kebijakan departemen individual seperti telusur cepat (fast-
tracking) populasi pasien khusus harus dipisahkan dari penetapan obyektif
kategori triase.
3.2 Trauma
Setiap departemen dapat mempunyai kebijakan yang menyediakan tim tanggap
yang merespon kebutuhan pasien yang memenuhi kriteria tertentu. Namun
demikian kategori triase harus ditetapkan menurut urgensi klinis obyektif pasien.
3.3 Gangguan Perilaku
Pasien dengan masalah kesehatan mental atau perilaku harus ditriase menurut
urgensi klinis dan situasi mereka. Bilamana masalah fisik dan perilaku ada
bersamaan, kategori triase tertinggi yang sesuai harus diterapkan berdasarkan
gabungan masalah yang ditunjukkan.
Sementara beberapa pasien dengan gangguan akut dapat membutuhkan respon
klinis segera (mungkin juga dengan gabungan respon keamanan) untuk
memastikan keselamatannya, juga diakui bahwa beberapa orang yang masuk IGD
dan menunjukkan sikap yang mengancam petugas (misalnya mengacungkan
senjata) sebaiknya tidak menerima respon klinis hingga keamanan petugas dapat
dijamin. Dalam situasi seperti ini petugas harus bertindak untuk melindungi diri
sendiri dan pasien IGD lainnya dan mendapatkan intervensi segera dari petugas
kemananan dan atau petugas kepolisian. Setelah situasi dapat dikendalikan,
respon klinis dapat diberikan bila dibutuhkan, dan triase yang dilakukan kemudian
harus menunjukkan urgensi klinis dan situasional. Tiap departemen dapat
memiliki peralatan prosedur dan pengkajian yang digunakan untuk membantu
mengidentifikasi risiko kesehatan mental pasien. Hal-hal ini dipertimbangkan
sebagai pendukung bagi triase awal dan dapat dilaksanakan setelah pengkajian
triase formal.
4. Deskriptor Klinis
4.1 Sumber
Daftar deskriptor klinis untuk tiap kategori bila memungkinkan didasarkan pada
data penelitian yang tersedia, seperti konsensus para ahli. Namun demikian daftar
tersebut tidak ditujukan untuk digunakan secara mendalam ataupun mutlak dan
harus dianggap hanya bersifat indikatif. Pengukuran fisiologis absolut harus
diakukan sebagai kriteria utama untuk kategori Skala Triase. Klinisi senior harus
 menguji keputusannya dan apakah ada hal meragukan atau kekeliruan yang harus
diperhatikan.
4.2 Gambaran paling mendesak menentukan kategori
Gambaran klinis paling mendesak (urgent) yang diidentifikasi menentukan
kategori Skala Triase. Begitu gambaran risiko tinggi diidentifikasi, harus segera
diambil tindakan yang sesuai dengan kegawatan tersebut.

Tabel Kategori Skala Triase

(Diadaptasi dari Australian Triage Scale)
Skala Respon / Tindakan Deskripsi Kategori Deskriptor Klinis
Traiase (hanya bersifat indikatif)
Kategeri Segera lakukan Mengancam Nyawa Henti jantung.
1 pengkajian dan Kondisi-kondisi yang Henti napas.
penatalaksanaan mengancam kehidupan Risiko jalan napas yang
secara simultan. (atau risiko yang dapat mengancam ancaman
segera memburuk) dan henti napas.
memerlukan intervensi Frekuensi pernapasan <
agresif secepatnya. 10x/mnt.
Stres pernapasan berat
(extreme respiratory
distress)
Tekanan Darah (dewasa)
< 80 atau anak / bayi
dengan syok berat.
Tidak memberikan respon
atau hanya merespon
rangsang nyeri (GCS <9).
Sedang mengalami kejang
/ kejang berkepanjangan.
Overdosis IV dan tidak
responsif atau
hipoventilasi.
Gangguan perilaku berat
 dengan ancaman
kekerasan yang
membahayakan.
Kategori Pengkajian dan Mengancam nyawa Risiko jalan napas
2 penatalaksanaan sewaktu-waktu stridor berat atau
dalam 10 menit (imminently). mengeluarkan air liur
(pengkajian dan Kondisi pasien cukup dengan distres.
penatalaksanaan serius atau mengalami Distres pernapasan berat.
seringkali perburukan dengan Sirkulasi yang
dilakukan sangat cepat sehingga mencurigakan:
bersamaan / terdapat potensi - Kulit lembab atau
simultan) ancaman kehidupan bercoreng-coreng,
atau kegagalan organ perfusi buruk.
jika tidak ditatalaksana - TD < 50 atau > 150
dalam waktu 10 menit (dewasa)
sejak tiba di IGD - Hipotensi dengan
Atau efek-efek
Penatalaksanan yang hemodinamik.
tergantung waktu. - Kehilangan darah yg
Potensi berat.
penatalaksanaan yang Nyeri dada yg menyerupai
tergantung waktu (mis. gangguan jantung.
trombolisis, antidot) Nyeri sangat hebat
dalam memberikan dengan penyebab apapun.
efek bermakna pada BSL < 3 mmol/L
hasil klinis bergantung Mengantuk, turunnya
pada dimulainya respon terhadap penyebab
penatalaksanaan pasien apa pun (GCS < 13)
dalam beberapa menit Hemiparesis / disfasia
sejak pasien tiba di akut.
IGD Demam dengan tanda-
Atau tanda letargi (pada semua
Nyeri yang sangat usia).
 hebat. Dugaan
Praktek yang meningococcaemia.
manusiawi Cipratan bahan asam atau
mengamanatkan untuk basa pada mata
mengurangi nyeri memerlukan irigasi.
hebat dalam waktu 10 Multi trauma mayor
menit. (membutuhkan respon tim
yang terorganisir dengan
cepat).
Trauma berat terlokalisir
fraktur mayor, amputasi.
Riwayat risiko tinggi:
- Menelan obat sedatif
atau racun lainnya
secara signifikan.
- Significant / dangerous
envenomation.
- Nyeri hebat yang
mengindikasikan PE,
AAA atau Kehamilan
Ektopik.
Perilaku / Psikiatrik:
- Kekerasan atau
agresivitas.
- Ancaman segera pada
diri sendiri atau orang
lain.
- Membutuhkan atau
pernah membutuhkan
mekanisme restrain.
- Agitasi atau agresi
hebat.
Kategori Pengkajian dan Berpotensi mengancam Hipertensi berat.
3 penatalaksanaan nyawa. Kehilangan darah dalam
dimulai dalam Kondisi pasien dapat jumlah besar apa pun
waktu 30 menit. berkembang menjadi penyebabnya.
mengancam nyawa Pernapasan pendek derajat
atau tungkai, atau sedang.
dapat menjadi Sat O2 90-95%
kesakitan bermakna, BSL > 16 mmol/L
jika pengkajian dan Kejang (dalam keadaan
penatalaksanaan tidak sadar).
diambil dalam waktu Setiap demam dengan
30 menit sejak pasien imuno supresi (mis. pasien
tiba, onkologi, dalam terapi
Atau steroid).
Urgensi Situasional. Muntah yg menetap.
Ada potensial hasil Dehidrasi.
yang tidak diharapkan Nyeri hebat derajat sedang
jika penatalaksanaan oleh sebab apapun
waktu-kritis tidak membutuhkan analgesia.
dilakukan dalam waktu Nyeri dada yg tidak
30 menit. menyerupai nyeri kardiak
Atau dan mod severity.
Praktek manusiawi Nyeri abdominal tanpa
mengamanatkan gambaran risiko tinggi
pengurangan rasa tidak mod severe atau usia
nyaman yg hebat atau pasien > 65 thn.
distres dalam waktu 30 Cedera tungkai moderat
mnt. deformitas, laserasi berat,
hancur.
Tungkai perubahan
sensasi, hilangnya pulsasi
akut.
Trauma riwayat risiko
tinggi tanpa gambaran
 risiko tinggi lainnya.
Neonatus dalam keadaan
stabil.
Anak yg berrisiko
dilecehkan / dugaan
cedera bukan akibat
kecelakaan.
Perilaku / Psikiatrik:
- Sangat tertekan, risiko
mencederai diri
sendiri.
- Psikosis akut atau
gangguan berpikir.
- Krisis situasional,
membahayakan diri
sendiri dengan
sengaja.
- Agitasi / menarik diri.
- Potensial agresif.
Kategori Pengkajian dan Berpotensi serius. Perdarahan ringan.
4 penatalaksanaan Kondisi pasien dapat Aspirasi benda asing,
dimulai dalam memburuk, atau tanpa distres pernapasan.
waktu 60 mnt. memberikan hasil yang Kesulitan menelan, tanpa
tidak diharapkan bila distres.
pengkajian dan Cedera kepala ringan,
penatalaksanaan tidak tanpa penurunan
dimulai dalam waktu 1 kesadaran.
jam sejak pasien tiba di Nyeri moderat, dengan
IGD. Gejala-gejala beberapa gambaran risiko.
moderat atau Muntah dan diare tanpa
memanjang dehidrasi.
Atau Peradangan bola mata
Urgensi situasional atau benda asing tanp
 Terdapat potensi hasil gangguan visus.
yang tidak diharapkan Cedera tungkai minor
jika penatalaksanaan pergelangan kaki terkilir,
yg kritis terhadap kemungkinan fraktur,
waktu tidak dimulai laserasi sederhana yang
dalam waktu 1 jam membutuhkan
Atau penyelidikan dan
Kompleksitas atau intervensi dengan tanda
derajat beratnya vital normal, nyeri ringan
bermakna / sedang.
Kemungkinan Gips terlalu sempit (tight
membutuhkan work- cast), tanpa perburukan
up kompleks dan neurovaskular.
konsultasi dan / atau Pembengkakan sendi.
penatalaksanaan rawat Nyeri perut nonspesifik.
inap. Perilaku / Psikiatrik:
Atau - Masalah kesehatan
Praktik yg manusiawi mental semi-urgen.
mengamanatkan - Di bawah pengawasan
pengurangan rasa tidak dan / atau tanpa risiko
nyaman atau distres mendesak terhadap
dalam waktu 1 jam. diri sendiri atau orang
lain.
Kategori Pengkajian dan Kurang mendesak Nyeri minimal tanpa
5 penatalaksanaan (less urgent) gambaran risiko tinggi.
dimulai dalam Kondisi pasien adalah Riwayat risiko rendah dan
waktu 120 menit. kronik atau cukup sekarang asimtomatik.
ringan dimana gejala Gejala minor penyakit
atau akibat klinis tidak saat ini yang stabil.
akan terpengaruh Luka minor abrasi kecil,
secara signifikan jika laserasi kecil (tidak
pengkajian dan membutuhkan jahitan).
penatalaksanaan Kunjungan ulang
tertunda hingga 2 jam terjadwal, mis. menilai
sejak pasien tiba luka, pengantian verban.
Atau Hanya imunisasi.
Masalah Perilaku / Psikiatrik:
administratif-klinik - Pasien yang diketahui
Hanya hasil tinjauan dengan gejala kronis.
(results review), - Krisis sosial, pasien
sertifiat medis, atau secara klinis baik.
peresepan.