PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Jendral Soeharto Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO - WONOSOBO 56361

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

Petugas yang di nilai :

Auditor :

Tanggal :

No KRITERIA PENILAIAN AUDITOR EVALUASI TIDAK LANJUT

YA TIDAK

1 Petugas memenuhi Terlaksana Pertahankan dan

pelayanan dengan tingkatkan
SUPER ?

2 Petugas bekerja tepat

waktu ?

3 Petugas berpakaian rapi

dan menggunakan
atribut lengkap ?

4 Petugas
mengkondisikan agar
selalu bersih dan rapi ?

5 Bila petugas ada

keperluan tidak masuk
kerja membuat surat ijin,
kecuali ada keperluan
mendadak (surat ijin
menyusul )?

6 Petugas memberikan
pelayanan seoptimal
mungkin sesuai dengan
pelayanan ?

7 Petugas menjawab
segala pertanyaan
 dengan memberikan
informasi lengkap ?

8 Petugas melakukan
kegiatan pelayanan
sesuai SOP ?

9 Petugas melaksanakan
kegiatan sesuai standar
waktu yang telah
ditentukan dan
menyelesaikannya
dengan cepat dan
dengan kualitas
pekerjaan yang baik ?

10 Petugas mencatat
semua kegiatan
pelayanan yang
dilakukan ?