R/l/KS/15

JUMLAH KELUARGA DALAM POSDAYA :

NAMA POSDAYA :
RT :
DUSUN/RW :
DESA/KELURAHAN :

A. DATA DEMOGRAFI DAN KB

KK MENURUT KK MENURUT
KK MENURUT JENIS
STATUS PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
NO URUT NO URUT KELAMIN
RUMAH KEPALA NAMA KEPALA
TANGGA KELUARGA KELUARGA
JANDA/
LAKI PEREMPUAN KERJA TDK KERJA KAWIN DUDA/ BLM-
K

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

J UM LAH

J UM LAH

J UM LAH
 REGISTER PENDATAAN KELUARGA
TAHUN :

KELUARGA

KELUARGA MENDAPATKAN PUS (ISTRI BERUSIA 15 - 49)

JUMLAH JIWA DALAM
KEPALA KELUARGA MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN KREDIT MIKRO/ BANTUAN KELUARGA
MODAL

MEMAKAI ALAT
TDK KONTRASEPSI
TAMAT TAMAT PEREM-
TAMAT TAMAT SLTA YA T1DAK LAKI
SD/SLTP AK/PT PUAN
SD YA T1DAK

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA

KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA

ARGA

KECAMATAN :
KETUA POSDAYA :
KADER PENDATA :
TANGGAL :

TANDA TANGAN :

A
JUMLAH ANGGOTA KELUAGA MENURUT KELOMPOK UMU
PUS (ISTRI BERUSIA 15 - 49) JUMLAH ANGGOTA KELUARGA USIA 7 - 15
BALITA < 5 THN IKUT BALITA 1 - < 5 THN IKUT
SEKOLAH TIDAK SEKOLAH POSYANDU PAUD
HAMIL MEMERIKSAKAN
KEHAMILANNYA
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN IKUT TIDAK IKUT IKUT TIDAK IKUT
YA TIDAK

(20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)
KELUARGA

LUARGA
GOTA KELUAGA MENURUT KELOMPOK UMUR

13 - 24 25 - 60 60 TAHUN KE
6 - 12 TAHUN TAHUN TAHUN ATAS

(30) (31) (32) (33)

B. TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA

KELUARGA
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP II
KELUARGA SEJAHTERA I
PADA
ANGGOTA UMUMNYA
NO URUT NO URUT ANGGOTA
RUMAH KEPALA KELUARGA RUMAH
PADA MEMILIKI YANG BILA ADA BILA KELUARGA
TANGGA KELUARGA SEMUA MELAKSANA
UMUMNYA PAKAIAN DITEMPATI ANGGOTA PASANGAN ANAK UMUR KAN IBADAH
ANGGOTA YANG KELUARGA KELUARGA USIA SUBUR 7 - 15 TH SESUAI
KELUARGA BERBEDA MEMPU- SAKIT INGIN BER DALAM DENGAN
MAKAN DUA UNTUK DI NYAI ATAP, DIBAWA KE KB PERGI KE KELUARGA AGAMA DAN
KALI SEHARI RUMAH,BEK LANTAI DAN SARANA SARANA BERSEKOLAH KEPERCAYAA
ATAU LEBIH ERJA/SEKOLA DINDING KESEHATAN KESEHATAN
H DAN YANG BAIK N MASING-
BEPERGIAN MASING

(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42)

 V
x
-
KELUARGA ME
x
KELUARGA M

CATATAN: Kode jawaban V = Ya

x = Keluarga tidak dapat memenuhi indikator terseb
- = Indikator tersebut tidak berlaku untuk keluarga y
 KELUARGA SEJAHTERA TAHAP III PLUS
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP III
UARGA SEJAHTERA TAHAP II

TIGA BULAN KEBIASAAN

ADA KELUARGA
SELURUH TERAKHIR SEBAGIAN
PALING SEORANG PASANGAN MAKAN
ANGGOTA KELUARGA PENGHASILA
KURANG LUAS LANTAI ATAU LEBIH SELURUH USIA SUBUR KELUARGA BERSAMA
KELUARGA DALAM N KELUARGA
SEKALI RUMAH ANGGOTA ANGGOTA DENGAN BERUPAYA PALING
SEMINGGU MEMPEROLE KEADAAN
PALING KELUARGA KELUARGA ANAK 2 ATAU MENINGKAT DITABUNG KURANG
H PALING SEHAT DALAM
SELURUH KURANG 8 YANG UMUR 10 - LEBIH KAN SEMINGGU
KURANG SEHINGGA BENTUK
ANGGOTA SATU SETEL M2 UNTUK BEKERJA 60 TAHUN MENGGUNA- PENGETAHU SEKALI
DAPAT UANG
KELUARGA SETIAP UNTUK BISA BACA KAN AN AGAMA DIMANFAATK
PAKAIAN MELAKSANA MAUPUN
MAKAN PENGHUNI MEMPEROLE TULISAN ALAT/OBAT AN UNTUK
BARU KAN BARANG BERKOMUNI
DAGING/IKA RUMAH H LATIN KONTRASEPS
DALAM TUGAS/FUN
N/TELUR GSI MASING- PENGHASILA I KASI
SETAHUN
N
MASING

(43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) 50 (51) (52)

 KELUARGA MENURUT INDIKATOR PRA SEJAHTERA

KELUARGA MENURUT INDIKATOR SEJAHTERA I

apat memenuhi indikator tersebut

t tidak berlaku untuk keluarga yang bersangkutan
 HASIL TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA

ADA
KELUARGA ANGGOTA
SECARA KELUARGA
KELUARGA TERATUR
KELUARGA YANG AKTIF
SERING IKUT DENGAN
MEMPEROLE SEBAGAI
DALAM SUKARELA
H PENGURUS
KEGIATAN MEMBERIKA
INFORMASI PERKUMPUL KELUARGA KELUARGA KELUARGA KELUARGA KELUARGA
MASYARAKA N PRA SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA
DARI SURAT AN
T DI SUMBANGA
KABAR/MAJ SOSIAL/YAYA SEJAHTERA I II III III PLUS
LINGKUNGA N MATERIIL
ALAH/RADIO SAN/INSTITU
N TEMPAT UNTUK
/TV SI
TINGGAL KEGIATAN MASYARAKA
SOSIAL T

(53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61)