I.

IDENTITAS
Nama : Tn. AN
Usia : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Surakarta
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Pengamen
Tanggal Masuk RS : 1 Juni 2016
Bangsal : Puntodewo

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di bangsal Sena RSJD Surakarta.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk, selalu mengajak berantem.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien seorang laki-laki mengaku bernama Tn. AN berusia
17 tahun pendidikan tidak tamat SD dan bekerja sebagai
pengamen, penampilan sesuai usianya. Perawatan cukup,
pasien mengaku diantar ke RSJD oleh kedua orang tuanya
dan kakaknya pada tanggal 1 Juni 2016. Pasien mengaku
mengamuk itu karena rasanya kepingin ngamuk dan serasa
ada yang membisiki untuk menyuruhnya untuk mengamuk .
Pada saat mengamuk pasien mengaku rasanya kepengen
mengajak orang bertengkar dan seperti ada yang masuk
dalam tubuhnya untuk melakukan hal tersebut. Pasien
 merasa bingung seperti ada yang mengendalikan dirinya.
Pasien mengaku sudah 2x masuk rumah sakit dan mengaku
tidak pernah control lagi karena merasa dirinya sudah
sembuh dan pada saat itu pasien mengaku juga melihat
bayangan hitam besar berbentuk seperti manusia, pasien
juga mengaku kalau melihat topi, cicin dan kalung itu bisa
bergerak sendiri. Pasien juga merasa setiap harinya ada
yang mengejar ngejar dirinya tetapi tidak tau itu siapa, jadi
setiap merasa ada yang datang ke rumahnya dia merasa
ketakutan sehingga sembunyi dibawah meja. Pasien
mengaku sering menggunakan obat-obatan dengan
menyebutnya pil koplo dan merasa enak setiap meminum
obat tersebut, pasien mengaku mendapatkan obat tersebut
dari teman-temannya.
2. Alloanamnesis
Wawancara dilakukan dengan kakak pasien
bernama Ny.E pada 8 Juni 2016. Ny E mengatakan bahwa
pemicunya adalah karena pasien minum obat bernama
Refadol yang berwarna hijau sebanyak 20 sekaligus setelah
itu pasien mulai bingung dan mengamuk tidak jelas
mencari temannya untuk diajak bertengkar. Sebelum
meminum obat itu menurut Ny.E pasien merasa ketakutan
seperti ada yang mengejar katanya dan sembunyi dibawah
meja untuk berlindung dari kejaran padahal menurut Ny. E
tidak ada orang sama sekali. Hal ini sering terjadi menurut
Ny. E dikarenakan pasien meminta motor tidak keturutan.
Menurut kakaknya sudah 2 kali ini masuk ke rumah sakit
jiwa yang pertama pada tahun 2015, jarang control lagi
karena pasiennya merasa sudah sembuh dan menurut
kakaknya bapaknya juga pernah masuk rumah sakit jiwa
juga pada tahun 2014 karena mengamuk. Pasien dirumah
 tinggal bersama kedua orangtuanya dan satu kakakknya.
Menurut kakaknya sekeluarga tidak sekolah semua dan SD
tidak lulus semua. Untuk perkembangan massa kecilnya
normal seperti anak biasanya dan tiba-tiba pada umur 16
tahun tersebut berubah menjadi seperti itu. Kakaknya juga
mengatakan bahwa pasien juga mempunyai riwayat
mengkosumsi rokok, alkhol dan obat-obatan tersebut.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Jiwa
(+) dengan keluhan serupa, sudah 2 kali ini dibawa ke rsjd
masuk pertama kali ke Rumah Skit Jiwa Surakarta pada
tahun 2014.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
c. Riwayat Trauma Kepala : disangkal
d. Riwayat Kejang : disangkal
e. Riwayat Asma : disangkal
3. Penggunaan penyalahgunaan obat/zat
a. Riwayat Merokok : diakui
b. Riwayat Kosumsi Alkohol : diakui
c. Riwayat kosumsi Narkoba : diakui
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien anak terakhir dari 4 saudara termasuk anak yang
diharpakkan dan dengan persalinan normal.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tinggal dengan orang tuanya dan kakaknya. Dan
perkembangan normal sesuai anak sebayanya
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
 Pasien keluar dari sekolah dasar karena tidak ada biaya dan mulai
mengamen dijalanan.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien bekerja sebagai pengamen jalanan
5. Riwayat Masa Dewasa
Belum didapatkan data
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa keluarga: bapak kandung pasien
Pohon keluarga

Keterangan

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

: memiliki riwayat serupa

III. Pemeriksaan Status Mentalis

A. Diskripsi Umum
1. Penampilan : Pasien laki-laki usia 17 tahun, penampilan sesuai
umur, perawatan diri baik, rambut dipotong pendek, kulit sawo
matang.
2. Psikomotor : normoaktif
3. Sikap terhhadap pemeriksa kooperatif
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : compos mentis , E4 V6 M5
2. Kualitatif : Berubah
C. Pembicaraan
Koheren, nada dan intonasi kurang, volume cukup
D. Alam Perasaan
1. Mood : eutimik
2. Afek : datar
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : tidak dapat diraba-dirasakan

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : visual pasien dapat melihat bayangan
hitam besar bentuk seperti manusia.
Auditorik pasien merasa ada bisikan-bisikan dan menyuruh
dirinya untuk mengamuk
2. Ilusi : (+) ketika melihat topi, cicin dan kalung
serasa bisa bergerak-bergerak dengan sendirinya.
3. Derealisasi : Tidak ada
4. Depersonalisasi : Tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk : non realistik
2. Isi :Waham Kejar dikejar orang dan setelah
dikonmfirmasi orangnya tidak ada
Waham dikendalikan pikiran pernah dikendalikan sesuatu dan
dirinya tidak bisa melawannya
3. Arus : koheren
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : baik dapat mengenali dokter dan perawat
b. Tempat : baik mengerti kalau di rumah sakit jiwa
c. Waktu : baik mengerti tanggal berapa
d. Situasi : baik mengerti situasi ruangan saat itu
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : baik dapat mengulang kata
 b. Jangka Pendek : baik masih ingat tadi pagi makan apa
c. Jangka Panjang : baik dapat mengingat nama kakaknya
3. Kemampuan Abstrak : baik
4. Kemampuan Visospasial : baik
5. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi : baik
b. Perhatian : baik
6. Kemampuan Menolong diri : baik
H. Daya Nilai
1. Realita : buruk
2. Sosial : baik
I. Tilikan Diri
Tilikan derajat 1 mengetahui kalau dirumah sakit jiwa tapi tidak sadar
kalau sakit
J. Reliabilitas
Dapat dipercaya
IV. Pemeriksaan Internus
A. Kesan Umum : compos mentis , E4 V6 M5
B. Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2. Heart Rate : 88x/menit
3. Respirasi Rate : 20x/menit
4. Suhu :36,20 C
C. Status Lokalisasi
Tidak Ada Kelainan (Kepala, Leher Thorax, Abdomen dan
Ekstremitas)
V. Pemeriksaan Status Neurologis
A. Fungsi Kesadaran : compos mentis , E4 V6 M5
B. Fungsi Luhur : baik
C. Fungsi Kognitif : baik
D. Fungsi Sensoris : Dalam batas normal
 E. Fungsi Motoris : Kekuatan 5 5 Tonus N N
55 N N
Reflek Fisiologis +2 +2 Reflek Patologis N N
+2 +2 N N
F. Riwayat Kejang : Tidak ada
IV. Iktisar Penemuan Bermakna
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki Ny.E usia 17 Tahun,
dengan riwayat pendidikan tidak lulus SD, bekerja sebagai pengamen
dan belum pernah menikah dengan keluhan utama pasien mengamuk
dan selalu mengajak berantem. Dengan mood euforik, afek datar, tidak
serasi, empati tidak dapat diraba dirasakan, untuk gangguan persepsi
ditemukan halusinasi auditorik dan visual berupa melihat bayangan
hitam besar dan berbentuk manusia , ilusi (+) setiap melihat topi, cicin
dan kalung serasa bergerak dengan sendirinya, proses pikir tidak
realistis dan ditemukan waham kejar selalu dikejar-kejar orang, waham
dikendalikan merasa dikendalikan sesuatu dan dia tidak bisa
melawannya, kognisi baik tidak ada gangguan dengan daya nilai
realita terganggu dan sosialnya baik, untuk tilikan derajat satu tidak
menyadari bahwa dirinya lagi sakit dan dapat dipercaya. Bapak dari
pasien pernah mengalami gejala serupa dan pernah masuk rumah sakit
jiwa juga.
V. Daftar Masalah
A. Organo biologik : Tidak ditemukan
B. Psikologis
1. Gangguan kesadaran kuantitatif dan kualitatif
2. Gangguan alam perasaan
3. Didapatkan ganggun presepsi
VI. Diagnosis Multiaksial
Axis I : F1x.2 sindrom ketergantungan
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Belum ada diagnosis
 Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Axis V : GAF 70-61
VII. Diagnosis Banding
F25.3 Skizoafektif tipe manik
F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid

VIII. Rencana Pengobatan

A. Medikamentosa
Risperidon 2x 2mg
B. Non Medikamentosa
1. Pasien jika membaik
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan,
cara pengobatan dan efek sampingnya
b. Motivasi kepada pasien agar teratur minum obat teratur
c. Membantu pasien agar dapt melakukan kegiatan sehari-hari
d. Menggali kemampuan agar bias dikembangkan
2. Kepada keluarga
a. Memberikan pengertian tentang gangguan yang dialami
b. Menyarankan agar keluarga memberikan suasana yang
kondusif bagi pasien
c. Menyarankan agar keluarga rajin dalam pengobatan dan
control rutin
IX. Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Sanam : Dubia ad Bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam