PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 2 SANO NGGOANG
Lampiran :
Lembaran kedua :
Kode No :
Nomor :70 /121.29/SMAN 2 SN /VI/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Sekolah

2. Nama pegawai yang diperintah : Eduardus Sariman,S.Pd

3. a. Pangkat dan Gol. Menurut Peraturan Gaji PNS :
b. Jabatan : b.
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas :d

4. Maksud Perjalanan Dinas : Dalam rangka verifikasi data

Dapodikmen 2016, Pada Dinas
Pendidikan Pemuda Dan Olahraga
Kabupaten Manggarai Barat
5. Alat Angkut Yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat : SMAN 2 Sano Nggoang- Werang

b. Tempat Tujuan : Labuan Bajo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 Hari

b. Tanggal Berangkat :13 Junni 2016
c. Tanggal Harus Kembali : 14 Juni 2016
8. No. Pengikut/ Nama, Umur / Tgl. Lahir/Pangkat/Gol. :

9. Pembeban Anggaran : BOS

a. Instansi : SMAN 2 Sano Nggoang
b. Kode Rekening :

10. Keterangan Lain lain :

Dikeluarkan di : Werang
Pada Tanggal : 11 Juni 2016

Kepala SMA NEGERI 2 Sano

Nggoang,

Vinsensius Burmanse, S.Pd

NIP. 19790921 200903 1 004
 Berangkat dari : Werang
Pada Tanggal : 13 Juni 2016
Ke : Labuan Bajo

II. Tiba di : Labuan Bajo Berangkat dari : Labuan Bajo

Pada Tanggal : 13 Juni 2016 Ke : Werang
Pada Tanggal : 14 Juni 2016

Pejabat Penyelenggara Kegiatan Pejabat Penyelenggara Kegiatan

III. Tiba di : Werang Berangkat dari : Labuan Bajo

Pada Tanggal : 14-06-2016 Ke : Werang
Pada Tanggal : 14-06-2016

IV. Tiba : Werang Berangkat Dari : : Labuan Bajo

Pada Tanggal : 14-06-2016 Ke : Werang
Pada Tanggal : 14-06-2016

V. Tiba kembali di Werang Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar benar
Pada Tanggal : 14 juni 2016 dilakukan atas peritahnya dan semata mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Sekolah, Kepala Sekolah,

Vinsensius Burmanse, S.Pd Vinsensius Burmanse, S.Pd

NIP. 19790921 200903 1 004 NIP. 19790921 200903 1 004