KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JOMBANG

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4
Jalan KH. Bishri Syansuri 77 Denanyar, Kab. Jombang Kode Pos 61416 Telp. 0321-862263
Webbsite: www.mtsn4jbg.my.id E-mail : mtsndenanyar@kemenag.go.id

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala MTsN 4 Jombang

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas ANY SUBAGYO, S.Pd., M.Si.
196803102005011006
3. a. Pangkat dan golongan Pembina (IV/a)
b. Jabatan/Instansi Guru Pembina
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Lomba Galang Ceria 15 Di MA Amanatul Ummah Pacet
Mojokerto Tanggal 2-4 Maret 2024

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan darat

6. a. Tempat berangkat a. MTsN 4 Jombang
b. Tempat Tujuan b. MA Amanatul Ummah
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 2 Maret 2024
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) 4 Maret 2024
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.

10. Keterangan Lain-lain

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jombang
Pada Tanggal : 29 Februari 2024

Pejabat Pembuat Komitmen,

SULTHON SULAIMAN, M.PdI.

NIP. 198106162005011003
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JOMBANG
 MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4
Jalan KH. Bishri Syansuri 77 Denanyar, Kab. Jombang Kode Pos 61416 Telp. 0321-862263
Webbsite: www.mtsn4jbg.my.id E-mail : mtsndenanyar@kemenag.go.id

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala MTsN 4 Jombang
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas HISBULLOH HUDA, S.Pd., M.Si.
197703032007101001
3. a. Pangkat dan golongan Penata Tk. II (III/d)
b. Jabatan/Instansi Guru Muda Pada MTsN 4 Jombang
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Lomba Galang Ceria 15 Di MA Amanatul Ummah Pacet
Mojokerto Tanggal 2-4 Maret 2024

5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan darat

6. a. Tempat berangkat a. MTsN 4 Jombang
b. Tempat Tujuan b. MA Amanatul Ummah
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 2 Maret 2024
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) 4 Maret 2024
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan anggaran
c. Instansi a.
d. Akun b.

10. Keterangan Lain-lain

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jombang
Pada Tanggal : 29 Februari 2024

Pejabat Pembuat Komitmen,

SULTHON SULAIMAN, M.PdI.

NIP. 198106162005011003

I. Berangkat dari : MTsN 4 Jombang

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2 Maret 2024
 Kepala MTsN 4 Jombang ,

SULTHON SULAIMAN
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
I Tiba di : MTSN 4 Jombang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 4 Maret 2024 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat yang memberi perintah
Kepala MTSN 4 Jombang
Pejabat Pembuat Komitmen,

SULTHON SULAIMAN SULTHON SULAIMAN

VII. Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpannya.