I.

Berangkat dari : Kabupaten Bandung Barat

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 April 2023
Ke : Kabupaten Bandung
Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah
(BAN-S/M) Provinsi Jawa Barat
Ketua

Drs. Totoh Santosa, M.M.

NIP.-

II. Tiba di : SMP PLUS AL KAUTSAR Kab.Bandung Berangkat dari : SMP PLUS AL KAUTSAR
Pada tanggal : 10 April 2023 Kab.Bandung
Ke : Kabupaten Bandung Barat
Kepala SMP PLUS AL KAUTSAR ,Kab. Bandung Pada tanggal : 11 April 2023
Kepala SMP PLUS AL KAUTSAR ,Kab. Bandung

Ir. AGUS BUDIANA, M.M.Pd Ir. AGUS BUDIANA, M.M.Pd

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Kabupaten Bandung Barat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : 2 Agustus 2022 yang sesingkat-singkatnya

Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah

(BAN-S/M) Provinsi Jawa Barat (BAN-S/M) Provinsi Jawa Barat
Ketua Ketua

Drs. Totoh Santosa, M.M. Drs. Totoh Santosa, M.M.

NIP.- NIP.-
VI. Catatan Lain – lain :

VII.Ketua BAN-S/M yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.