Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PONDOK BERSALIN AL-MADINAH

Mekarbakti Desa Cilamaya Girang Blanakan Subang


Tlp. Tlp. 0815 7485 2424 0815 7479 7208

PERINCIAN BIAYA PERAWATAN

NO. CM : 0439921 NAMA Ayah : Tn. Tiar Aprisandi


NAMA PASIEN : An. Fatih Musyafa Umur : 43 Tahun
UMUR : 9 Tahun PEKERJAAN : Karyawan
ALAMAT : Perum Pratama Permai ALAMAT : Perum Pratama Permai
Blok A3 N.21 Rt 09 /Rw 05 Blok A3 N.21 Rt 09 /Rw 05
Ondang-Cilamaya Wetan Ondang-Cilamaya Wetan

Tanggal Masuk : 16 - 10 - 2017


Tanggal Keluar : 19 - 10 - 2017

Pendaftaran 1 25,000
Adm Rawat inap 1 30,000
Jasa Pelaksana Perawatan 3 300,000
Rawat inap 3 300,000
Ringer Laktat 9 900,000
Infus set 6 25,000
Spuit 3 cc 5 20,000
Abbocath 24 2 20,000
Needle 4 10.000
Ketoprofen Inj 1 20,000
Dexamethason Inj 5 100.000
Ceftriaxone Inj 7 210,000
Ondansentron Inj 5 100,000
Lostacef Sirup 2 50.000
Bronchitin Sirup 2 50.000
Provinas Cap 8 20.000
Cefixime Cap 12 30.000

Jumlah 2.210.000,-

Penerima

Anda mungkin juga menyukai