SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................................

Menyatakan bahwa :
TELAH MENINGGAL DUNIA, saudara :

Nama : .......................................................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................................................

Pada umur : .....................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Pada tanggal ................. 2017 tepatnya pada pukul ........ WIB di karenakan oleh ..............

Demikian surat keterangan kematian ini kami beritahukan untuk dapat di gunakan dengan
sebaik- baiknya.

Cilamaya Girang ..................... 2017

Mengetahui

dr. H. DODING SAEPUDIN, Mkes