PONDOK BERSALIN AL-MADINAH

Desa Cilamaya Girang Kec. Blanakan - SUBANG

PERINCIAN BIAYA PERSALINAN

NO. CM : 043872 NAMA AYAH : Tn. Ade Rahmat
NAMA PASEN : Nn.Yudistiara Nazwa N PEKERJAAN : Wiraswasta
UMUR : 14 Tahun ALAMAT : Dsn Pangkalan
ALAMAT :Dsn. Pangkalan Ds. Mekar Maya
Ds. Mekar Maya Kec. Cilamaya Wetan
Kec. Cilamaya Wetan
Tanggal Masuk : 02 - 08 - 2017
Tanggal Keluar : 03 - 08 - 2017

Pendaftaran 1
Adm Rawat inap 1
Jasa medis 1
Jasa Pelaksana Perawatan 1
Rawat inap 1
RL 4
Infus set 1
Spuit 3cc 2
Ondansetron inj 3
Abbocath 22 1
Berlosid sy 2
Omedon sy 10
Sanmol 500 mg tab 10
Grafazol 500 mg 10
Mamivit 2 10
BMHP 10
Tindakan manual Placenta 1
1

Jumlah
 KLINIK AL-MADINAH
Jl. Cilamaya Girang Blanakan Subang
Tlp. 0815 7485 2424 0815 7479 7208

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Yang bertandatangan dibawah ini dokter pemeriksa menerangkan bahwa :

Nama : Nn. AJENG EZA YUNIAR

Umur : 18 Tahun

Pekerjaan : Mahasiswi FK UNJANI 2014

Alamat : Mekarbakti RT. 002/003 Desa Cilamaya Girang Kec. Blanakan Kab. Subang

Nama tersebut diatas telah menjalani rawat inap di Klinik Al-Madinah selama 4
(empat) hari, dari tanggal 25 Maret 2016 sampai dengan tanggal 29 Maret 2016, dengan
diagnosa DBD

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dengan sebaik baiknya.

Cilamaya Girang, 29 Maret 2016

dokter Pemeriksa

dr. H. Doding Saepudin, Mkes

 KLINIK PONDOK BERSALIN AL-MADINAH
Jln. Desa Cilamaya Girang Blanakan Subang
7485 2424 0815 7479 7208

Perihal : Surat Keterangan Kerja Cilamaya Girang, 02 Maret 2016

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. NANANG DURAHMAN, SKM

Jabatan : Kepala Klinik Pondok Bersalin Al-Madinah

Alamat : Jln. Desa Cilamaya Girang Blanakan Subang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD LABIB AL AHSAN, Amd Kep

Jenis Kelamin : Laki laki

Jabatan : Pelaksana Perawatan

Alamat : Jln. H. Ikhsan Gg. Alhidayah No. 4 RT. 02/07 Blok Ban Pamanukan - Subang

Adalah benar merupakan karyawan yang pernah bekerja di Klinik Pondok Bersalin Al-Madinah,
mulai tanggal 08 Agustus 2015 s/d 28 Februari 2016, dan telah menunjukan prestasi, kinerja dan
berperilaku yang baik.

Demikian surat keterangan kerja ini dibuat, agar dapat dipergunakan dengan semestinya, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

H. Nanang Durahman, SKM

 KLINIK AL-MADINAH
Mekarbakti Desa Cilamaya Girang Blanakan Subang
Tlp. Tlp. 0815 7485 2424 0815 7479 7208

PERINCIAN BIAYA PERSALINAN

NO. CM : 043809 NAMA AYAH : Tn. Ade Rahmat

NAMA PASEN : Nn.Yudistiara Nazwa N Umur : 43 tahun
UMUR : 14 Tahun PEKERJAAN : Wiraswasta
ALAMAT : Ds. Pangkalan Mekar maya ALAMAT : Ds. Pangkalan Mekar
Maya

Tanggal Masuk : 02 - 08 - 2017

Tanggal Keluar : 03- 08 -2017

Pendaftaran 1 20,000
Adm Rawat inap 2 100,000
Jasa medis 1 75,000
Jasa Pelaksana Perawatan 2 100,000
Ringer Laktat 6 780,000
Infus set 1 15,000
Abbocath 24 1 35,000
Ranitidin Inj 5 125.000
Ondansentron Inj 5 125.000
Omeprazole Cap 10 40.000
Sanmol Tab 500 mg 10 40.000
Vitonal F Cap 10 40.000
Gatrucid Sy 1 35.000

Jumlah

1.530.000,-

Penerima
 PONDOK BERSALIN AL-MADINAH
Mekarbakti Desa Cilamaya Girang Blanakan Subang
Tlp. 0815 7485 2424 0815 7479 7208

PERINCIAN BIAYA PERSALINAN

NO. CM : 043989 NAMA SUAMI : Tn. Atang Mulyana

NAMA PASEN : Ny Rindi Antika UMUR : 33 Tahun
UMUR : 28 Tahun PEKERJAAN : Karyawan Swasta
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga PT Mex Berlian Dirgantara
ALAMAT : Dsn Mekarjaya ALAMAT : Dsn Mekarjaya
Ds. Cilamaya Girang Ds. Cilamaya Girang
Kec. Blanakan Kab.Subang Kec. Blanakan Kab.Subang

Tanggal Masuk : 02 - 04 - 2017

Tanggal Keluar : 03 - 04 - 2017

Pendaftaran 1 25,000
Adm Rawat inap 1 30,000
Rawat inap 2 200,000
Jasa Pelaksana Kebidanan 1 450,000
RL 4 520,000
Infus set 1 25,000
Spuit 3cc 1 10,000
Abbocath 20 1 25,000
Cefadroxyl 500 mg 10 40,000
Fenamin 500 mg 10 20,000
Vitonal F 10 20,000
Ranitidin 150 mg 10 20,000
Farizol 500 mg 10 30,000
Vit A 2 30,000
Gastrul tablet 1 70,000
Oxytoxin 2 150,000
BMHP 1 110,000

Jumlah 1,775,000

Penerima
 KLINIK PONDOK BERSALIN AL-MADINAH
Mekarbakti Desa Cilamaya Girang Blanakan Subang
Tlp. Tlp. 0815 7485 2424 0815 7479 7208

PERINCIAN BIAYA PERAWATAN

NO. CM : 043992 NAMA ISTERI : Ny. Iroh
NAMA PASIEN : Tn. Waspan PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
UMUR : 35 thn ALAMAT : Mekar BaktiRT. 003/001
PEKERJAAN : Karyawan Ds. Cilamaya Girang
ALAMAT : Mekar Bakti RT. 003/001 Kec. Blanakan - Subang
Ds. Cilamaya Girang
Kec. Blanakan - Subang

Tanggal Masuk : 28 - 11 - 2016

Tanggal Keluar : 30 - 11 - 2016

Pendaftaran 1 20,000
Adm Rawat inap 1 35,000
Jasa medis 3 150,000
Jasa Pelaksana Perawatan 3 150,000
Rawat inap 3 450,000
Ringer Laktat 8 520,000
Infus set 1 35,000
Spuit 3 cc 12 36,000
Spuit 5 cc 3 15,000
Ceftriaxon inj 6 300,000
Ketoprofen inj 3 120,000
Ranitidin inj 9 140,000
Dexamethasone inj 9 60,000
Neurosanbe 5000 inj 3 110,000
Ondansetron inj 9 180,000
Abbocath 22 1 30,000
Dexycol 500 mg cap 10 80,000
Cefixime 100 mg tab 10 110,000
Omeprazole 20 mg cap 10 38,000
Sanmol 500 mg tab 10 25,000
Caviflex cap 10 35,000

Jumlah 2,639,000

Penerima