Form IX

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

FORMAT UNTUK MAHASISWA PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM KELUARGA

a. Nama kepala keluarga : Tn. H
b. Umur : 52 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : S1
e. Pekerjaan : PNS
f. Suku / Bangsa : Gorontalo
g. Alamat : Jln. Kusno Tongkodu Perumahan Asparaga Blok E No. 2 Kel.
Dutulanaa Kec. Limboto Kab. Gorontalo
h. Komposisi keluarga :
NO NAMA UMUR SEX TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN KET

1. Tn. H 52 th L 06-08-1965 S1 PNS KK

2. Ny. S 44 th P 03-04-1973 S1 PNS IK

3. An. N 25 th P 08-11-1992 Mahasiswa - AK1

4. An. W 19 th P 24-02-1998 Mahasiswa - AK2

5. An. C 17 th P 04-04-2000 Mahasiswa - AK3

i. Tipe keluarga : Keluarga Tn. H adalah keluarga tradisional dengan tipe

keluarga inti yang terdiri dari ayah, ibu dan anak yang tinggal dalam satu rumah.
j. Genogram :
k. Sifat Keluarga
1). Pengambilan Keputusan
Dalam pengambilan keputusan keluarga KK ataupun IK mengambil keputusan
mereka setelah melakukan klarifikasikan dan perumbukan dalam keluarga inti.

2). Kebiasaan Hidup Sehari-hari

a) Kebiasaan tidur / istirahat
IK mengatakan keluarganya memiliki kebiasaan tidur 1X sehari, karena KK
dan IK adalah pekerja sehingga KK dan IK biasanya hanya tidur pada malam
hari sekitar pukul 23.00 WITA. Begitu pula dengan AK2 dan AK3 hanya tidur
pada malam hari sekitar pukul 22.00 – 23.00 WITA karena ke 2 anaknya
sering mengerjakan tugas kuliahnya di rumah.
b) Kebiasaan rekreasi
IK mengatakan keluarga pernah melakukan kegiatan rekreasi pada waktu-
waktu liburan nasional tertentu.
c) Kebiasaan makan keluarga
IK mengatakan keluarganya memiliki kebiasaan makan 3X sehari, tidak ada
alergi makanan dan tidak ada diet khusus.
KK setiap hari berangkat kerja jam 07.00 – 16.00 dan sering makan di luar
rumah.
AK2 dan AK3 selalu makan di rumah. IK mengatakan AK2 tidak mengalami
masalah dalam hal makan. Sedangkan AK3 susah untuk makan dan lebih
sering jajan.
Seluruh anggota keluarga biasa makan bersama ketika ada hari libur. IK
mengatakan mereka biasanya meminum air yang berasal dari air isi ulang.
 l. Status Sosial Ekonomi Keluarga
KK merupakan seorang Pegawai Negri Sipil dengan penghasilan ± 3 juta/bln. Uang
tersebut digunakan untuk keperluan sehari-hari. Dari hasil observasi, keluarga ini
mempunyai barang seperti TV, lemari pakaian, rice cooker dan motor. IK juga
merupakan seorang Pegawai Negri Sipil dengan penghasilan ± 3 juta/bln IK
mengatakan AK1 dikuliahkan di Universitas Gorontalo biaya pendidikan setiap
semesternya Rp. 1.500.000, AK2 dikuliahkan di Universitas Muhammadiyah
Gorontalo biaya pendidikannya setiap semester Rp. 4.600.000, sedangkan AK3
dikuliahkan di Universitas Ichsan Gorontalo dengan biaya pendidikannya Rp.
2.000.000 dan Uang jajan untuk AK2 dan AK3 biasanya Rp. 20.000. Dari hasil gaji
KK dan IK, IK mengatakan kebutuhan keluarganya cukup terpenuhi.

m. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)

Keluarga Tn. H berasal dari Gorontalo. Dalam suku mereka tidak ada budaya yang
menentang hal-hal yang mendukung kesehatan. IK mengatakan lingkungan tempat
tinggal meraka terdiri dari berbagai macam suku bangsa seperti irian, sunda, arab,
tetapi tidak ada masalah yang terjadi karena perbedaan suku tersebut dan keluarga
tidak mengalami kesulitan untuk beradaptasi. Bahasa yang digunakan sehari-hari
dalam keluarga ini adalah bahasa indonesia. Pola busana yang dikenakan oleh
keluarga Tn. H addalah medern.

n. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)

Keluarga Tn. H menganut satu agama yang sama yaitu Islam. IK mengatakan setiap
hari keluarganya selalu beribadah sholat berjamaah setiap 5 waktu. KK dan IK selalu
mengingatkan anak-anaknya untuk rajin beribadah di manapun. IK mengatakan dia
percaya bahwa segala sesuatu yang terjadi dalam keluarganya adalah yang digariskan
oleh yang maha kuasa begitupun dalam hal kesehatan. IK mengatakan agamanya
yaitu Islam sesuai dengan fitrahnya sebagai manusia sehingga tidak ada nilai-nilai
keyakinan yang bertentangan dengan kesehatan.

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
 Tahap perkembangan keluarga Tn. H adalah tahap keluarga dengan anak 1
meninggalkan rumah, di mana anak pertama berusia 25 tahun dan sudah
meninggalkan rumah.

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Keluarga Tn. H belum dapat memenuhi tugas perkembangan keluarga dalam hal
Memelihara komunikasi terbuka, membantu anak untuk mandiri sebagai keluarga
baru dimasyarakat, memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar, dan
mempersiapkan anak untuk hidup mandiri.

c. Riwayat keluarga inti

d. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)

C. LINGKUNGAN
a. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)
Rumah yang ditempati oleh keluarga Tn. H merupakan rumahnya sendiri, yang terdiri
dari 2 lantai, dengan konstruksi bangunan permanen. Luas bangunan rumah 13 X 17
yang terdiri dari 1 kamar mandi dan WC, 2 kamar tidur, 1 ruangan dapur dan 1 ruang
tamu.
Denah :

b. Ventilasi dan penerangan

Ventilasi rumah keluarga Tn. H berbentuk persegi berjumlah 10 buah dengan letaknya
di setiap atas pintu dan jendela. Penerangan rumahnya pada siang hari di bantu oleh
cahanya yang berasal dari 6 pasang jendela dan pada malam hari menggunakan bola
lampu di setiap bagian ruangan.

c. Persediaan air bersih

Persediaan air bersih di rumah keluarga Tn. H terpenuhi dengan menggunakan air
bersih yang berasal dari DAP.

d. Pembuangan sampah
 Pembuangan sampah di rumah keluarga Tn. H berjumlah 3 buah dengan pembuangan
akhir di angkut oleh truk sampah setiap 3 hari sekali.

e. Pembuangan air limbah

Pembuangan air limbah keluarga Tn. H terdapat di depan rumah dengan lebar sekitar
1 meter dengan kondisi terdapat banyak daun pohon mangga.

f. Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)

Tipe WC keluarga Tn. H adalah WC duduk dengan jarak dari sumber air sekitar 12
meter dengan kondisi WC yang baik.

g. Denah rumah
Denah rumah keluarga Tn. H terletak menghadap di sebelah selatan, dan tinggal di
kompleks perumahan dimana jarak antara rumah yang satu dengan rumah yang lain
berdekatan. Jarak menuju jalan raya sekitar 100 m.

h. Lingkungan sekitar rumah

Lingkungan sekitar rumah keluarga Tn. H cukup baik dengan hampir setiap
lingkungan rumah memiliki halaman yang dihiasi dengan bunga-bunga. Di bagian
depan rumah Tn. H terdapat lahan yang cukup luas dengan terdapat beraneka ragam
pepohonan, dan juga terdapat lahan pemakaman.

i. Sarana komunikasi dan transportasi

KK mengatakan sarana komunikasi dan transportasi yang umum digunakan di
lingkungan sekitar keluarga Tn. H adalah Handphone dan Kendaraan milik pribadi
baik berupa sepeda motor ataupun mobil dengan sarana transportasi umum berupa
becak motor, dan mobil BMW.

j. Fasilitas hiburan (TV, radio, dll.)

KK juga mengatakan fasilitas hiburan yang umumnya sering digunakan oleh
masyarakat lingkungan sekitar keluarga Tn. H adalah TV, DVD Player, Sound
Sistem, dll.

k. Fasilitas pelayanan kesehatan

 IK mengatakan KK sejak lahir hingga sekarang belum pernah di rawat di
rumah sakit. KK juga tidak mempunyai riwayat penyakit apapun. Namun KK
mengatakan sudah 3 pekan KK mengalami rasa gatal-gatal pada bagian tubuh
extremitas bahwah. IK mengatakan KK adalah seorang perokok, dalam sehari KK
bisa menghabiskan 1 bungkus rokok. KK mengatakan mengetahui akibat atau bahaya
dari merokok. Saat ditanya apa bahaya dari merokok KK dan IK menjelaskan bahaya
dari merokok yaitu bisa menyebabkan sakit jantung. IK sudah berusaha melarang KK
untuk berhenti merokok tetapi KK tetap saja merokok. KK sering merokok baik
didalam maupun diluar rumah.
IK mengatakan sejak lahir sampai sekarang tidak pernah dirawat di rumah
sakit. IK juga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.
IK mengatakan AK 2 tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak memiliki
riwayat penyakit apapun.
IK mengatakan AK 3 pernah dirawat di RS selama 5 hari karena menderita
penyakit Morbili. IK juga mengeluh AK3 susah dalam hal makan. IK mengatakan
tidak mengetahui pengerian, tanda dan gejala, komplikasi dan cara pencegahan
tentang penyakit Morbili.

D. SOSIAL
a. Karakteristik tetangga dan komunitas
Keluarga Tn. H tinggal di lingkungan yang berada dalam kota dengan jumlah
penduduknya banyak. jarak antara rumah yang satu dengan rumah yang lain
berdekatan. Hampir setiap ruumah memiliki halaman yang dipenuhi dengan bunga-
bunga. Terdapat jalan utama yang bisa dilalui oleh berbagai kenderaan dan 5 jalur
sebagai jalan kompleks perumahan. Jarak menuju jalan raya sekitar 200 m. Di sekitar
rumah, banyak di temui anak kecil yang bermain. Fasilitas yang ada di lingkungan
tempat keluarga ini tinggal antara lain terdapat warung-warung sembako, tempat
penjualan pulsa dan rumah sakit umum daerah yang berjarak sekitar 250 m.

b. Mobilitas geografis keluarga

KK mengatakan keluarganya merupakan penduduk asli Gorontalo. Sudah menetap di
Limboto sejak tahun ..... . keluarga ini dapat beradaptasi dengan baik, tidak pernah
bermasalah dengan tetangga.
 c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Keluarga Tn. H memandang lingkungan tempat tinggalnya sebagai lingkungan yang
baik. Kegiatan yang ada di lingkungan ini adalah kegiatan mengkaji ilmu agama yang
jadwalnya setiap 1 bulan sekali. IK mengatakan selalu aktif berkontribusi dan rajin
mengikuti kegiatan tersebut.

d. Sistem pendukung keluarga

1) Informal : IK mengatakan jika ada masalah, maka KK akan berbicara pada IK.
Tidak pernah melibatkan keluarga lain/tetangga untuk ikut menyelesaikan
masalah yang ada dalam keluarga tersebut.
2) Formal : IK mengatakan mempunyai askes jaminan kesehatan pada
keluarganya. IK mengatakan di dekat tempat tinggalnya terdapat puskesmas
dengan jarak sekitar 500 m dan juga rumah sakit sekitar 250 m dari rumahnya.
Jika ada anggota keluarga yang sakit maka akan langsung di bawa ke Rumah Sakit
dekat rumahnya.

E. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola Komunikasi Keluarga
IK mengatakan pada komunikasi dalam keluarga dilakukan secara terbuka, bahasa
yang digunakan sehari-hari adalah bahasa indonesia, frekuensi komunikasi dalam
keluarga setiap hari dilakukan dan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga yang
tertutup untuk didiskusikan.

b. Struktur Kekuatan Keluarga

IK mengatakan bahwa yang membuat dan mengambil keputusan adalah KK dimana
keputusan tersebut sudah dibicarakan sebelumnya dengan anggota keluarga. IK
mengatakan dalam keluarga saling menghargai antara satu dengan yang lain, saling
membantu serta saling mendukung. Hal ini sangat penting jika KK/IK yang memiliki
masalah maka dapat saling membantu untuk menyelesaikan masalah tersebut.

c. Struktur Peran (formal dan informal)

1) Formal :

d. Nilai dan Norma Keluarga

F. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif

b. Fungsi sosialisasi

c. Fungsi perawatan kesehatan

Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan:

1). Mengenal masalah kesehatan

2). Memutuskan untuk merawat

3). Mampu merawat

4). Modifikasi lingkungan

5). Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

c. Fungsi reproduksi
 d. Fungsi ekonomi

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
1). Stresor jangka pendek

2). Stresor jangka panjang

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor

c. Strategi koping yang digunakan

d. Strategi adaptasi disfungsional

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
a). Ayah
 b). Ibu

c). Anak

b. Keluarga berencana

c. Imunisasi

d. Tumbuh kembang
a). Pemeriksaan tumbuh kembang anak
- Anak I :

- Anak II:

b). Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak

I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA (format menyesuaikan keluarga binaan)
a. Pemeriksaan fisik Bapak ……
1). Keadaan umum :
2). Kesadaran :
3). Tanda-tanda vital :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) T :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga :
e) Mulut :
5). Dada / Thorax :
- I :
- P :
- P :
- A :
6). Perut / Abdomen :
- I :
- P :
- P :
- A :
7). Genetalia / Anus :
8). Ekstremitas :

b. Pemeriksaan fisik Ibu …….

 1). Keadaan umum :
2). Kesadaran :
3). Tanda-tanda vital :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga :
e) Mulut :
5). Dada / Thorax :
- I :
- P :
- P :
- A :
6). Perut / Abdomen :
- I :
- P :
- P :
- A :

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :
c. Pemeriksaan fisik Anak …… (1)
1). Keadaan umum :
2). Kesadaran :
 3). Tanda-tanda vital :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) Suhu Tubuh :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga :
e) Mulut :
5). Dada / Thorax :
- I :
- P :
- P :
- A :

6). Perut / Abdomen :

- I :
- P :
- P :
- A :

7). Genetalia / Anus :

8). Ekstremitas :

d. Pemeriksaan fisik Anak …… (2)

1). Keadaan umum :
2). Kesadaran :
3). Tanda-tanda vital :
a) TD :
b) N :
 c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga :
e) Mulut :
5). Dada / Thorax :
- I :
- P :
- P :
- A :
6). Perut / Abdomen :
- I :
- P :
- P :
- A :
7). Genetalia / Anus :
8). Ekstremitas :

J. HARAPAN KELUARGA

ANALISA DATA

TGL DATA MASALAH

SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1:KETIDAK MAMPUAN KELUARGA DALAM MENGENAL

MASALAH

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1. Sifat masalah
3/3x1=1
 Aktual: 3 1
 Resiko: 2
 Potensial: 1

2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah
2 1/2x2=1
 Mudah: 2
 Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

2/3x1=0,6
3. Kemungkinan
masalah dapat 1
dicegah
 Tinggi: 3
 Cukup: 2
  Rendah: 1

4. Menonjolnya
masalah
 Segera: 2
 Tidak segera: 1 1 1/2x1=0,5
 Tidak dirasakan:
0

Skor 3,1

Masalah 2 ; KETIDAKMAMPUAN KELURGA DALAM MENGAMBIL

KEPUTUSAN

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

2. Sifat masalah
2/3x1=0.7
 Aktual: 3 1
 Resiko: 2
 Potensial: 1

3. Kemungkinan
2
masalah dapat
diubah
 Mudah: 2
  Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

4. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah
1
 Tinggi: 3
 Cukup: 2
 Rendah: 1

5. Menonjolnya
masalah
 Segera: 2
 Tidak segera: 1 1
 Tidak dirasakan:
0

Skor 3,3

Masalah 3: …………………………………………………………………………….

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

3. Sifat masalah
 Aktual: 3 1
 Resiko: 2
 Potensial: 1

4. Kemungkinan
masalah dapat
diubah
2
 Mudah: 2
 Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

5. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah
1
 Tinggi: 3
 Cukup: 2
 Rendah: 1

6. Menonjolnya
masalah
 Segera: 2 1
 Tidak segera: 1
 Tidak dirasakan:
0
Skor

Masalah 4: …………………………………………………………………………….

KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

4. Sifat masalah
 Aktual: 3 1
 Resiko: 2
 Potensial: 1

5. Kemungkinan
masalah dapat
diubah
2
 Mudah: 2
 Sebagian: 1
 Tidak dapat: 0

1
6. Kemungkinan
 masalah dapat
dicegah
 Tinggi: 3
 Cukup: 2
 Rendah: 1

7. Menonjolnya
masalah
 Segera: 2
 Tidak segera: 1 1
 Tidak dirasakan:
0

Skor

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana

Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Tindakan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Pelaksanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan Tanggal Waktu