ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F
DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI RUANGAN NIC
RSUD. PROF. DR. H. ALOEI SABOE

A. PENGKAJIAN
Pengkajian tgl : 13/11/2017 Jam : 14.00
Tanggal MRS : 11/13/2017 No. RM : 16-60-52
Ruang / Kelas : NIC Dx. Masuk :
S. Informasi : Pasien dan Keluarga Pasien

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Tempat/tgl/lhr : Gorontalo, 19-09-1958
Pendidikan : SD
Pekerjaan : URT
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Penaggung Biaya : BPJS

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Klien Somnolen
Riwayat keluhan utama : Klien masuk ke RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe pada
tanggal 11/11/2017 dengan kesaran somnolen, GCS 10
dengan Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 180/120
mmHg, Nadi : 123x/menit, suhu : 36,7 oC, Respirasi :
28x/menit, dan klien tampak dibantu oleh keluarga untuk
 beraktivitas di tempat tidur, kulit klien juga tampak
terdapat kemerah-merahan di punggung bagian atas.
Keluhan saat ini : klien delam keadaan somnolen
Riwayat Diagnosa Medis : klien tidak mempunyai riwayat diagnose medis
Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
Penyakit yang pernah diderita keluarga : orangtua klien meninggal dengan riwayat
hipertensi

1. Observasi dan Pemeriksaan fisik ROS (Review of system)

Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Somnolen
TTV :
- Tekanan Darah : 180/120 mmHg
- Nadi : 123x/menit
- RR : 28x/menit
- Suhu tubuh : 36,7

1) Sistem Pernafasan (B1 Breathing)

Pola nafas
Irama : Tidak teratur
Jenis stokes : Takipnea
Suara nafas : Vesikuler
Sesak nafas : Tidak ada sesak
Batuk : Tidak ada batuk
Masalah : klien mengalami gangguan pada system pernafasan
yaitu iramanya tidak teratur dan jenis nafas takipnea

2) Sistem Kardiovaskular (B2 Cardiovascular)

Irama Jantung : Reguler
S1/S2 : Dapat terdengar
Bunyi Jantung : Bunyi normal
 CRT : < 3 detik
Akral : Hangat
Masalah : klien tidak memiliki gangguan pada system
kardivaskuler

3) Sistem Persyarafan (B3 Brain)

GCS : E : 3, V : 3, M : 4
Refleks Fisiologi : Patella (+)
: Biceps (-)
Triceps (-)
Refleks Patologis : Babinsky (-) kerning (-)
Istirahat / tidur : Keadaan klien somnolen
Masalah : klien memiliki masalah pada system persyarafan, yaitu
GCS 10, Biceps (-), Triceps (-) dan babinsky (-) kerning (-)

Pendengaran / telinga
Gangguan pandangan : tidak ada

Penciuman
Batuk : Normal
Gangguan penciuman : tidak ada

Penglihatan
Pupil : isokor
Sclera/konjungtiva : Normal/Ananemis

4) Sistem Perkemihan (B4 Bladder)

Kebersihan : bersih
Urin : 100 cc/hari
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
 Alat Bantu : Kateter
Kandung Kemih : Normal
Gangguan : tidak ada gangguan
Masalah : klien menggunakan alat bantu kateter

5) Sistem Pencernaan (B5 Bowel)

Nafsu makan : Baik
Frekuensi : 3x/hari
Porsi Makan : Habis
Minum : 900 cc/hari jenis : air putih

Mulut dan tenggorokan

Mulut : bersih
Mukosa : kering
Tenggorokan : Normal

Abdomen
Peristaltik : 18 x/menit
Pembesaran Hepar : tidak ada pembesaran
Pembesaran Lien : tidak ada pembesaran
Buang Air Besar : 1x/hari Teratur
Konsistensi : Cair Bau : Khas feses Warna : Kecoklatan
Lain-lain : Tidak ada
Masalah : klien tidak mengalami masalah pada system pencernaan

6) Sistem Muskuloskeletal (B6 Bone):

Kemampuan Pergerakan sendi
Kekuatan otot :

Hiperpigmentasi : tidak ada

Turgor : Sedang (factor usia)
 Udema : tidak ada
Warna kulit : Ikterus (terdapat kemerah-merahan)
Masalah : klien mengalami masalah pada system musculoskeletal
yaitu kemampuan kekuatan otot pada bagian ekstremitas atas dan bawah mampu
mengangkat tetapi dengan tahanan minimum dan terapat kemerah-merahan pada
kulit.

7) Sistem Endokrin (B7 Endokrin) :

Tiroid membesar : tidak ada
Hiperglikemia : tidak ada
Hipogklikemia : tidak ada
Luka ganggren : tidak ada
Lain lain : tidak ada
Masalah : klien tidak memiliki masalah

8) Personal Higyene
Mandi : 1 x / 3 hari
Keramas : 1 x / 3 hari
Ganti pakaian : 2 x / hari
Sikat gigi : x / hari

9) Psiko-sosial-spiritual
Orang yang paling dekat : anak dan menantu
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
Kegiatan ibadah : sering dilakukan
konsep diri : baik
masalah : klien tidak mengalami masalah pada endokrin, personal
higyene, dan psiko-sosial-spritual

4. Data Penunjang :
Hasil Laboratorium
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Leukosit 12, 0 g% Normal 11 15, 6 / Jamil 11 16, 5
Trombosit 11.600 l 4000 11.000
Hematoktik / PLV 375.000 Juta / l 150.000 450.000
Hemoglobin 37,8 % 36 45
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium / Na 138 MEg / l 135 145
Kalium / K 3,2 MEg / l 3,5 5,1
Chlorida / Cl 106 98 106
Faal Ginjal
Ureum 29 Mg / dl < 50 ( Entymatic Lab )
Kreatinnie 1,3 Mg / dl < 1,3
Karbohidrat
Glaukosa sewaktu 114 Mg / dl < 140
Metabolisme lemak
Total kalestrol 165 Mg / dl < 200
Tryglisedira 130 Mg / dl < 200
HDL Kalestrol 40 Mg / dl < 45
LDL Kolestrol 90 Mg / dl < 100

Terapi :

B. IDENTIFIKASI DATA
1. Data Subjektif
(Keadaan klien somnolen)
2. Data Objektif
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Somnolen
- GCS 10
 - Tanda tanda vital
Tekanan darah : 180 / 120 mmHg
Nadi : 123 x/menit
Suhu : 36,7
Respirasi : 28x/menit
- Klien tampak dibantu oleh keluarga untuk beraktivitas di tempat tidur
- Kulit klien tampak terdapat kemerah-merahan di punggung bagian atas.

C. KLASIFIKASI DATA BERDASARKAN GANGGUA KEBUTUHAN

No Identifikasi data Masalah / gangguan
1 DS : - Dx : Penurunan Kapasitas Adaptif
DO : Intracranial
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Somnolen
- GCS 10
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 180 / 120
mmHg
Nadi : 123 x/menit
Suhu : 36,7
Respirasi : 28x/menit
2 DS : - Dx : Gangguan mobilitas fisik
DO :
- Klien tampak dibantu oleh keluarga
untuk beraktivitas di tempat tidur
3 DS : - Dx : Resiko Gangguan Integritas
DO : Kulit/Jaringan
- Kulit klien tampak terdapat
kemerah-merahan di
punggung bagian atas.
 D. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN
KDM
Stroke

Hemoragik Non Hemoragik

Pecah pembuluh darah otak

Peningkatan perfusi jaringan otak

Iskemik

Metabolisme Anaerob Aktivitas elektrolit terganggu

Asam Laktat Edema OtakPompa Na dan K gagal

Asidosis Metabolik Perfusi otak menurun Kesadaran

Vasodilatasi pembuluh darah
Peningkatan TIK
Nekrosis jaringan otak menurun
Kerusakan sel neuron Fungsi otot sfingter tidak berfungsi
dengan normal
penurunan fungsi syaraf

Nyeri Kepala saraf motorik

Kelemahan/kelumpuhan
Perubahan Resiko
Kapasitas Gangguan
Adaptif Integritas
Intrakranial Kulit/Jarngan
 Imobilisasi

Gangguan
Mobilitas Fisik

Diagnosa

Intervensi
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Penurunan kapasitas Setelah dilakukan - Melakukan Observasi
Adaptif Intrakranial pengkajian Keperawatan Keadaan umum klien
Definisi : 3 x 24 jam diharapkan - Melakukan Observasi
Gangguan mekanisme masalah penurunan Kesadaran klien
dinamika intracranial kapasitas adaptif - Melakukan Observasi
dalam melakukan intracranial teratasi GCS klien
kompensasi terhadap dengan kriteria hasil : - Observasi Tanda-
stimulus yang dapat - Keadaan Umum tanda vital
menurunkan kapasitas baik
intra cranial . - Kesadaran
DS : - Composmentis
DO : - GCS 15
- Keadaan umum - Tanda tanda vital
lemah Tekanan darah : 120
- Kesadaran / 80 mmHg
Somnolen Nadi :
- GCS 10 60-100 x/menit
- Tanda tanda vital Respirasi : 24x/menit
Tekanan darah :
180 / 120 mmHg
Nadi :
 123 x/menit
Suhu :
36,7
Respirasi :
56x/menit
3.