Format Asuhan Keperawatan Menurut NANDA(NIC,NOC)

A. PENGKAJIAN
Hari,…………………………………….

1. Identitas Pasien
a. Nama
b.Umur
c. Jenis Kelamin
d. Pendidikan
e. Agama
f. Suku
g. Status Perkawinan
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Sakit yang dirasakan
1. Problem(penyebab)
2. Quality(Kualitas)
3. Region(Daerah)
4. Severity (Derajat)
5. Timing(Waktu)
b. Riwayat Penyakit dahulu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
d. Genogram
e. Riwayat Kesehatan Lingkungan
f. Pola Kebiasaan
1.Makan dan Minum
2.Eliminasi
a. BAK
b. BAB
3. Toileting
a. Mandi
b.Gososk gigi
c. Mencuci Rambut
d. Memotong Kuku
e. Berpakaian dan Berhias
4. Istirahat Tidur
5. Aktivitas
a. Kegiatan Fisik
b.Mobilitas di tempat tidur
c. Kemampuan berpindah
d. Kemampuan Ambulasi dan ROM
e. Berpakaian dan Berhias
g.Psikososial
1.Hubungan Sosial
 2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
b. Identitas Diri
c. Peran Diri
d. Ideal Diri
e. Harga Diri
3. Nilai dan Keyakinan Spritual
a. Nilai dan Keyakinan
b. Kegiatan Ibadah
4. Psikoseksual
5.Masalah Psikososial
a. Dukungan Keluarga dan Kelompok
b. Hubungan dengan Lingkungan
c. Keadaan pekerjaan,Perumahan,Ekonomi
d. Pelayanan Kesehatan dan Harapan
e. Mekanisme Koping dan Adaptasi Stress
1. Koping Adaptif
2. Koping Maladaptif
3.Pemeriksaan Fisik
a. Satus Mental
1. Penampilan
2. Pembicaraan
3. Motorik
4. Afek
5. Tingkat kesadaran
6. Memori jangka panjang
b. Tanda - tanda Vital
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Pernapasan
Suhu
c. Status Gizi
TB
BB
d.Pemerikasaan Head to Toe
1. Kepala
a. Rambut
b. Mata
c. Hidung
d. Telinga
e. Leher
2. Dada
a. Paru - Paru
b. Jantung
3. Perut
 4. Ekstremitas
B.ANALISA MASALAH
No. Symptom
1 DS :
DO :
2 DS :
DO :
3 DS :
DO :
C.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Aktual/Potensial
2. Diagnosa Resiko
3. Diagnosa Promosi Kesehatan
D.PERENCANAAN,PELAKSANAAN,DAN EVALUASI
1. Intervensi(Perencanaan) Diagnosa
No. Diagnosa Keperawatan
1 ……………………b/d………………………………

2. Implementasi (Pelaksanaan) Diagnosa

Tanggal Jam No.Dx Implementasi
1
2
3
4

3.Evaluasi
Tanggal Jam No.Dx Catatan Perkembangan
S(Subjectif):
O(Objectif):
A(Approach):
P(Planning): Lanjutkan intervensi…………………Pada kunjungan Hari,Tanggal/Thn,Jam
Asuhan Keperawatan Menurut NANDA(NIC,NOC)

Jam: …………………………….

:
:
:
:
:
:

s
:
:
:
:
:
:

:
:

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:

:
:
:

:
:
:
:

:
:

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
 :

Problem Etiologi

NOC NIC Rasional

Panjang 1
Setelah dilakukan kunjungan selama 4 kali dalam 1 minggu….2
Pendek 3
Setelah 3 kali kunjungan …………. Dengan kriteria ; 4
1 5
2 6

Respon Paraf
S(Subjectif):
O(Objectif):

Catatan Perkembangan Paraf

ntervensi…………………Pada kunjungan Hari,Tanggal/Thn,Jam