Efek Bermanfaat Terapi Pencegahan Isoniazid dan Terapi Antiretroviral tentang Kejadian

Tuberkulosis pada Orang yang Hidup dengan HIV di Ethiopia

Abstrak
Latar belakang: IPT dengan atau tanpa pemberian ART secara bersamaan adalah intervensi yang
terbukti untuk mencegah TB di antara Odha. Namun, hanya sedikit data tentang pelaksanaan rutin
intervensi ini dan efektivitasnya dalam pengaturan dengan sumber daya terbatas.
Tujuan: Untuk mengukur tingkat serapan dan efektivitas IPT dalam mengurangi kejadian TB dalam
kelompok ODHA yang terdaftar dalam perawatan HIV antara 2007 dan 2010 di lima rumah sakit di
Ethiopia bagian selatan.
Metode: Analisis kohort retrospektif terhadap database pasien elektronik telah dilakukan. Efek
independen dari tidak ada intervensi, 'IPT-only,' '' 'IPT-before-ART,' '' 'IPT-dan-ART dimulai
bersamaan,' '' 'ART saja,' 'dan' 'IPT- setelah ART '' pada kejadian TB diukur. Regresi hazard cox-
proportional digunakan untuk menilai hubungan kategori pengobatan dengan kejadian TB.
Hasil: Dari 7.097 pasien, 867 dikeluarkan karena mereka dipindahkan; 823 (12%) dikeluarkan dari
penelitian ini karena mereka diidentifikasi memiliki TB melalui skrining (292 pasien) atau menjalani
pengobatan TB (531). Di antara sisa 5.407 pasien yang diamati, IPT telah dimulai untuk 39% pasien
yang memenuhi syarat. Anak-anak, jenis kelamin laki-laki, penyakit lanjut, dan orang-orang dalam
Pre-ART cenderung tidak diinisiasi pada IPT. Kejadian TB secara keseluruhan adalah 2,6 per 100
orang-tahun. Dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki intervensi, penggunaan '' IPT-only ''
(aHR = 0,36, 95% CI = 0,19-0,66) dan '' ART-only '' (aHR = 0,32, 95% CI = 0,24-0,43 ) dikaitkan
dengan penurunan yang signifikan pada tingkat kejadian TB. Menggabungkan ART dan IPT memiliki
efek yang lebih mendalam. Mulai IPT-sebelum-ART (aHR = 0,18, 95% CI = 0,08-0,42) atau
bersamaan dengan ART (aHR = 0,20, 95% CI = 0,10-0,42) memberikan pengurangan TB lebih lanjut
pada, 80%.
Kesimpulan: IPT terbukti efektif dalam mengurangi kejadian TB, secara independen dan bersamaan
dengan ART, dalam kondisi program di rangkaian terbatas sumber daya. Tingkat penyediaan IPT dan
efektivitas dalam mengurangi TB sangat mendorong dalam pengaturan penelitian. Meningkatkan dan
memperkuat layanan IPT selain ART dapat memberikan efek yang bermanfaat dalam mengurangi
beban TB di antara ODHA di tempat dengan TB / HIV yang tinggi.
Introduction
TB / HIV adalah tantangan kesehatan
masyarakat global yang mencakup hampir
25% dari semua kematian terkait HIV [1]. Dari
8,7 juta kasus TB yang diperkirakan terjadi
pada tahun 2011, sekitar 13% termasuk di
antara Odha (1 orang dewasa). Wilayah
Afrika, dengan 80% dari perkiraan kasus TB
yang terinfeksi HIV, menanggung beban
epidemi [1]. Ethiopia memiliki perbedaan
ganda menjadi negara dengan beban TB tinggi
dengan kejadian 277 kasus TB per 100.000
orang per tahun [2] serta negara dengan HIV
yang tinggi dengan orang dewasa (15-49)
prevalensi HIV 1,5% [3]. Prevalensi HIV di
antara pasien TB diperkirakan 8% [1].
Untuk mengurangi beban TB di antara
Odha, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
merekomendasikan Temuan Kasus
Intensifikasi (ICF), Terapi Pencegahan
Isoniazid (IPT), pengendalian infeksi, dan
inisiasi dini terapi antiretroviral (ART) [4].
Dari jumlah tersebut, ART adalah intervensi
pencegahan TB yang paling manjur dan
diterapkan secara luas di antara Odha.
Meskipun obat anti-retroviral menurunkan
risiko TB melalui pemulihan kekebalan,
risikonya tetap jauh lebih tinggi daripada pada
orang yang tidak terinfeksi HIV meskipun
mengalami pemulihan sel CD4 yang baik,
yang menekankan perlunya menerapkan
intervensi pencegahan lainnya seperti IPT.
Studi observasional yang dilakukan di Brazil
dan Afrika Selatan telah menunjukkan bahwa
efek kombinasi ART dan IPT dalam mencegah
TB di antara Odha lebih tinggi dibandingkan
dengan hanya menggunakan ART [5-7].
Meskipun ada rekomendasi kuat di seluruh
dunia, serapan IPT telah dibatasi karena
kesulitan dalam mengisolasi TB aktif,
menambahkan beban pil untuk pasien, efek
samping, kepatuhan terhadap IPT, dan
kekhawatiran tentang pengembangan resistansi
obat. Dalam tinjauan yang dilakukan oleh
kelompok pedoman WHO, kepatuhan terhadap
IPT berkisar antara 34-98% [4].
Satu studi di Ethiopia menunjukkan
keefektifan IPT dalam mengurangi beban TB
di antara Odha [8]. Namun, tidak ada bukti
yang dipublikasikan tentang tingkat serapan
dan penyelesaian IPT di antara Odha di
Etiopia, atau efektivitasnya dalam mengurangi
kejadian TB bersamaan dengan ART, bila
diterapkan di bawah pengaturan program rutin.
Ada juga ketidakpastian mengenai waktu
inisiasi IPT sehubungan dengan ART. WHO
telah mengidentifikasi isu-isu ini sebagai
bidang prioritas untuk penelitian operasional
[4]. Dalam penelitian ini, kami menilai serapan
dan efektivitas IPT dalam mengurangi kejadian
TB, bila digunakan sendiri atau
dikombinasikan dengan ART dan efek waktu
inisiasi IPT sehubungan dengan dimulainya
ART pada populasi Odha di Etiopia Selatan.
Metode
Pertimbangan Etika
Persetujuan diperoleh dari National
Research Ethics Review Committee di
Ethiopia. Selanjutnya, pengumpulan data asli
untuk dataset de-identify / de-linked yang
sudah ada sebelumnya yang digunakan untuk
penelitian ini diberi penentuan non-penelitian
dan persetujuan selanjutnya untuk analisis
sekunder oleh IRB Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) dan Sekolah Kesehatan
Masyarakat Johns Hopkins (JHSPH).
Persetujuan tambahan diperoleh dari
Kelompok Penasihat Etika Persatuan
Internasional terhadap Tuberkulosis dan
Penyakit Paru (IUATLD). Informed consent
tidak diperoleh karena data tidak teridentifikasi
/ de-linked sebelum dianalisis.
Desain dan Pengaturan Studi
Ini adalah studi kohort yang
didasarkan pada analisis sekunder dari
database elektronik pasien yang di bawah
perawatan di lima klinik HIV / ART di
Wilayah Selatan, Nasional dan Kawasan
Rakyat (SNNPR). SNNPR, di selatan ibukota
Etiopia Addis Ababa, memiliki populasi
sekitar 17 juta [9]. Menurut Survei Demografi
dan Kesehatan terbaru di Ethiopia, prevalensi
HIV untuk wilayah tersebut diperkirakan
mencapai 0,9% pada tahun 2011 [3].
Pelayanan kesehatan di wilayah ini disediakan
oleh 14 pemerintah, enam rumah sakit non-
pemerintah dan 180 puskesmas. Semua rumah
sakit umum telah menyediakan ART dan IPT
untuk pasien yang memenuhi syarat
berdasarkan pedoman ART dan TB / HIV
nasional sejak tahun 2005 dan 2008.
Kelayakan untuk ART didasarkan pada kriteria
berikut: semua klien WHO tahap 4, klien
WHO tahap 3 dengan CD4 # 350 dan WHO
stadium 1 atau 2 dengan CD4 # 200. Dengan
tidak adanya tes CD4, WHO stadium 3 dan 4
memenuhi syarat untuk ART. Regimen ARV
lini pertama yang digunakan sesuai dengan
pedoman nasional dan internasional [10].
Pada setiap kunjungan, semua klien
yang terinfeksi HIV diskrining untuk TB,
dengan menggunakan skrining berbasis gejala
WHO yang direkomendasikan, dan pasien
simptomatik dievaluasi dengan tes diagnostik
(mikroskop smear sputum, radiografi dada,
evaluasi klinis) dan dengan pengobatan yang
diberikan bila ditunjukkan [11] . Skrining klien
negatif untuk TB dan tanpa kontraindikasi
memenuhi syarat untuk memulai IPT kapan
saja. Tuberculin skin test (TST) tidak
dilakukan untuk pasien sebelum inisiasi IPT.
IPT diberikan untuk jangka waktu 6 bulan
dengan dosis 300 mg / hari untuk orang
dewasa dan 5-10 mg / kg / hari untuk anak-
anak [11]. Pasien mengumpulkan obat mereka
setiap bulan sampai selesai pengobatan. Pasien
IPT dipantau setiap bulan untuk
pengembangan TB aktif, kepatuhan terhadap
pengobatan dan reaksi obat yang merugikan.
Semua rincian pasien didokumentasikan oleh
petugas perawatan kesehatan terlatih dan
diawasi, distandarisasi untuk menjaga akurasi
[10,12] dan semua layanan diberikan gratis
kepada pasien.
Periode Studi dan Populasi
Kerangka sampling terdiri dari 20
rumah sakit di wilayah SNNP. Semua Odha
yang baru terdaftar dalam perawatan HIV
kronis di lima rumah sakit terpilih di wilayah
SNNP di Ethiopia antara bulan September
2007 dan Agustus 2010 merupakan populasi
penelitian. Semua kasus TB yang lazim (kasus
TB sudah diobati pada saat pendaftaran ke
perawatan HIV dan mereka yang didiagnosis
dalam waktu satu bulan setelah pendaftaran)
dikeluarkan dari kelompok tersebut.
Variabel dan Sumber Data
Variabel hasil utama adalah
'kejadian TB', yang didefinisikan sebagai kasus
TB baru yang didiagnosis setelah satu bulan
masuk ke perawatan HIV. Paparan utama yang
diminati adalah inisiasi IPT dan / atau ART.
Kami mengekstrak data tentang kovariat kunci
ini dan kunci lainnya dari database elektronik
yang ada yang mencakup tahap awal klinis
WHO, jumlah CD4 awal, usia, jenis kelamin,
riwayat penggunaan kotrimoksazol,
penyelesaian IPT dan durasi asupan ART. Data
tersebut sesuai dengan data formulir nasional
untuk perawatan pasien HIV. Data
dikumpulkan untuk mendukung pengambilan
keputusan klinis dan pelaporan kepada
pemerintah. Semua pasien yang mendaftar di
perawatan HIV di klinik terdaftar di database.
Informasi demografis dan tonggak penting
lainnya, seperti tanggal pendaftaran sampai
perawatan, tanggal mulai ART, tanggal inisiasi
IPT, tanggal kunjungan pasien, dan tanggal
inisiasi pengobatan TB dicatat untuk setiap
pasien.
Analisis data
Perangkat lunak statistik Epi Info
Versi 3.4 (Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit Amerika Serikat, Atlanta, GA) dan
MS Access 2007 digunakan untuk
membersihkan dan menganalisa data. Tingkat
insiden waktu kerja, rasio tingkat kejadian dan
rasio bahaya dihitung dengan menggunakan
perangkat lunak statistik Stata Versi 12.
Person-time at risk TB diperoleh dari tanggal
pendaftaran dalam perawatan kronis sampai
kematian, dipindahkan ke fasilitas lain,
kehilangan follow- up (LTFU), munculnya
kejadian TB, atau kunjungan terakhir. Setiap
pasien yang terlambat empat minggu terlambat
untuk membuat janji temu yang gagal untuk
kembali ke program ART dan tidak dapat
ditemukan oleh 'manajer kasus'
'diklasifikasikan sebagai LTFU. Dua variabel
berikut diperlakukan sebagai variabel yang
diperbarui dengan waktu: asupan IPT, dengan
pasien yang menerima orang dalam kelompok
IPT setelah inisiasi IPT; Asupan ART, dengan
pasien yang menerima orang dalam kelompok
ART setelah ART dimulai. Berdasarkan hal
tersebut, pasien dibagi menjadi enam kategori
pemaparan untuk menilai efek kombinasi
asupan IPT, dan ART. Periode 'Tidak ada
intervensi' ketika IPT atau ART tidak
diinstruksikan; Periode 'IPT saja' saat IPT
adalah satu-satunya perlakuan yang diterima;
Periode 'ART saja' saat ART adalah satu-
satunya pengobatan yang diterima; Masa 'IPT
sebelum ART' saat ART diambil setelah
inisiasi IPT; 'IPT & ART bersamaan' saat IPT
dimulai dalam waktu dua minggu setelah ART
dimulai; dan 'IPT setelah ART' saat IPT
diambil setelah ART dimulai '. Deskripsi
bergambar yang lebih rumit dari proses
pemisahan kali ini ditemukan pada gambar S1.
Prosedur serupa juga diikuti untuk menilai
keseluruhan dampak penyelesaian IPT dan
durasi pengobatan ART
Nilai yang hilang untuk CD4 awal
(22%) dan stadium WHO (10%) dihitung
dengan beberapa metode imputasi dengan
menggunakan regresi multivariat normal
(mvn). Dua puluh lima kumpulan data
dihasilkan. Situs, tahun pendaftaran, jenis
kelamin, usia, penggunaan kotrimoksazol,
status ART, penggunaan INH, dan kejadian
TB digunakan sebagai variabel biasa untuk
diimplikasikan. Metode survivabilitas
digunakan untuk menilai hubungan variabel
independen yang tercantum di atas terhadap
kejadian TB. Peserta disensor dari risiko yang
ditetapkan setelah diagnosis TB baru yang
pertama - beberapa hasil tidak diperbolehkan.
Kami cocok dengan model regresi bahaya
proporsional multivariabel Cox. Stratifikasi
digunakan untuk mengoreksi efek korelasi
antar kelompok di tingkat lapangan terhadap
hubungan antara variabel independen dan
variabel dependen. Kami membangun model
dengan menggunakan teknik stepwise,
menambahkan satu variabel independen
sekaligus ke model. Aturan keputusan untuk
penambahan variabel pada model adalah jika
signifikansi kurang dari 0,05, dan aturan untuk
penghapusan lebih penting dari 0,1. Nilai P
untuk rasio risiko dihitung dengan uji chi-
kuadrat. Analisis sekunder dilakukan dengan
mengambil definisi kejadian TB seperti yang
terjadi dua bulan setelah pendaftaran.
Akhirnya, analisis sensitivitas dilakukan untuk
menilai apakah karakteristik awal pasien yang
tidak mengikuti tindak lanjut berbeda dari pada
follow-up dan untuk melihat efek IPT pada
kejadian TB, dengan asumsi 25% pasien yang
dipilih secara acak yang tidak menindak lanjuti
atau TB yang sudah meninggal pada saat
penyensoran. Kumpulan data akhir dan kode
program untuk menghasilkan hasil penelitian
disajikan sebagai informasi pendukung S1.
RESULT
Karakteristik Dasar
Dari 7097 pasien, 867 dikeluarkan
karena dipindahkan; 823 (12%) dikeluarkan
dari penelitian ini karena mereka diidentifikasi
memiliki TB melalui skrining (292 pasien)
atau menjalani pengobatan TB (531). Dengan
demikian, ada 5.407 pasien yang diteliti.
(Gambar 1) Usia rata-rata adalah 30 tahun
(kisaran, 0,16-82) dan median follow-up
duration adalah dua tahun dengan rentang inter
kuartil (IQR) sebesar 0,2-4 tahun. Sebagian
besar pasien berusia di atas 14 tahun (91%)
dan proporsi wanita adalah 57%. (Tabel 1) Di
antara pasien yang memakai ART, pasien
dengan jumlah CD4 awal yang lebih tinggi,
dan penyakit WHO stadium 1 atau 2 lebih
mungkin untuk melakukan tindak lanjut aktif
pada akhir penelitian (data tidak ditunjukkan).
Jumlah CD4 awal rata-rata terendah untuk
kelompok 'ART saja' (152 / mm3) diikuti oleh
'IPT setelah ART' (160 / mm3), dan 'IPT dan
ART Bersamaan' (187 / mm3). Jumlah CD4
awal yang lebih tinggi dicatat untuk kelompok
'IPT only' (375 / mm3) diikuti kelompok 'IPT
sebelum ART' (242 / mm3) dan kelompok
'tidak ada intervensi' (216 / mm3).
Inisiasi dan Penyelesaian IPT IPT
dimulai untuk 2131 (39%) pasien, dan 44% di
antaranya memulai IPT selama perawatan Pra-
ART (Tabel 1 dan 2). Orang dewasa, wanita,
mereka yang memiliki jumlah CD4 lebih dari
100, mereka yang memiliki stadium penyakit
WHO sebelumnya dan mereka yang memulai
ART cenderung menerima IPT. Ada
penyelesaian IPT yang tercatat sebanyak 24%
dari mereka yang memulai pengobatan. Tidak
ada hubungan yang signifikan secara statistik
antara penyelesaian IPT dan kovariat lainnya.
Kejadian Tuberkulosis Ada 295 kasus kejadian
TB dalam kohort studi ini selama pengamatan
11.290 orang-tahun (PY), membuat
keseluruhan TB tingkat kejadian 2,6 per 100
PY masa tindak lanjut (95% CI: 2.3-2.9)
(Tabel 3). Tingkat kejadian TB pada mereka
yang memakai IPT adalah 0,7 per 100 PY dan
6,1 per 100 PY untuk mereka yang tidak (IRR:
0,11; 95% CI: 0,08-0,15 sebelum
mengendalikan efek ART). Efek perlindungan
dari asupan IPT ini tetap ada apakah
penyelesaian IPT telah didokumentasikan atau
tidak. Enam bulan pertama ART mewakili
periode dengan risiko tertinggi (kejadian TB
8,0 per 100 PY; 95% CI: 6,0-10), diikuti oleh
periode Pre-ART (kejadian TB 3,9 per 100
PY; 95% CI: 3,3- 4.6). Setelah 6 bulan pertama
menurun secara progresif dengan
bertambahnya lama ART. Kejadian TB lebih
tinggi di antara kategori ART 'hanya' dan 'tidak
ada intervensi' dibandingkan dengan 'IPT saja',
'IPT sebelum ART', 'IPT & ART secara
bersamaan' atau 'IPT setelah ART'. Pasien
yang memakai IPT dan pada akhirnya mulai
memakai ART atau mereka yang memulai
keduanya secara bersamaan memiliki risiko
pengembangan TB yang lebih rendah
dibandingkan dengan mereka yang hanya
memakai ART. Efek kombinasi IPT dan ART
saat memulai mengurangi kejadian TB
sebanyak 57% (IRR: 0,43; 95% CI 0,18-0,86)
dibandingkan dengan mereka yang memakai
ART saja (Tabel 3).
Cox Proportional Bahaya Pemodelan
Selama analisis bivariat, jenis
kelamin laki-laki, penggunaan kotrimoksazol,
stadium penyakit lanjut, dan jumlah CD4 yang
lebih rendah dikaitkan dengan peningkatan
bahaya relatif untuk pengembangan TB (Tabel
3). Di sisi lain, menggunakan IPT (terlepas
dari status penyelesaian), dan memakai ART
untuk durasi yang lebih lama masing-masing
dikaitkan dengan bahaya relatif lebih rendah
untuk mengembangkan TB. Setelah
mengendalikan seks, tahap WHO, penggunaan
CD4 awal, dan penggunaan kotrimoksazol,
asupan ART sangat protektif terhadap TB, dan
lebih lama lagi dengan ART yang lebih lama
dibandingkan ART yang tidak memakai ART.
Dalam analisis bivariat, semua kategori
pengobatan menunjukkan efek perlindungan
namun lebih tinggi hanya untuk 'IPT saja' (HR
0,24, 95% CI 0,13-0,44), 'IPT sebelum ART'
(0,25, 95% CI 0,11-0,59), 'IPT & ART secara
bersamaan '(HR 0,36; 95% CI 0,17-0,74) dan'
IPT setelah ART '(HR 0,19, 95% CI 0,11-
0,34). Setelah mengendalikan seks, tahap
WHO, penggunaan CD4 awal, dan
kotrimoksazol, kelompok 'ART saja' (aHR
0,32, 95% CI 0,24-0,43) memiliki efek
perlindungan yang lebih tinggi pula.
Pada kelompok 'IPT setelah ART',
kejadian TB dalam enam bulan pertama
setelah ART dimulai adalah 0,2 per 100 PY
dibandingkan dengan mereka yang baru mulai
ART yang berusia 6,2 per 100 PY. Waktu rata-
rata untuk inisiasi IPT untuk kelompok 'IPT
setelah ART' adalah sembilan bulan (IQR-3
bulan sampai 1,6 tahun).
Rasio bahaya dihitung dengan
mengambil definisi kejadian TB menjadi
penyakit TB baru yang didiagnosis setelah dua
bulan sejak pendaftaran dan hasilnya serupa
dengan analisis awal. Analisis sensitivitas juga
dilakukan dengan menggunakan ART dan
mengasumsikan 25% pasien TB yang follow-
up atau dead developed. IPT masih protektif
terhadap TB (Tabel 4). Persentase pasien yang
tidak menindak lanjuti atau meninggal di
antara 'IPT sebelum ART', 'ART saja', 'IPT dan
ART secara bersamaan', dan 'IPT setelah
kelompok ART' adalah 9%, 39%, 17%, dan 9
% masing-masing. Kehilangan atau kematian
secara keseluruhan di antara pasien ART
adalah 24%
DISSCUSION
Lebih dari sepertiga ODHA
menerima IPT dan penggunaannya dikaitkan
dengan 65% penurunan kejadian tuberkulosis
pada pasien yang belum mulai ART. Di sisi
lain, hanya menggunakan ART dikaitkan
dengan penurunan kejadian TB sebesar 68%.
Efek penggunaan ART berbanding lurus
dengan durasi pengobatan. Meskipun begitu,
kejadian TB di antara pasien dengan ART
lebih dari tiga dan setengah tahun tinggal
sekitar empat kali lebih tinggi dari perkiraan
saat ini untuk populasi umum Ethiopia yang
240 per 100.000 per tahun [2].
Menggabungkan IPT dan ART mengakibatkan
penurunan insiden TB lebih lanjut,
menegaskan kembali peran sinergis dari dua
intervensi tersebut. Waktu inisiasi IPT yang
relatif terhadap inisiasi ART tidak membuat
perbedaan dalam pengurangan kejadian TB.
Mengambil IPT sebelum memulai ART
dikaitkan dengan 82% penurunan kejadian TB
saat memulai IPT & ART secara bersamaan
menghasilkan pengurangan 80%. Kejadian TB
jauh lebih tinggi selama enam bulan pertama
ART yang menunjukkan kemungkinan
sindrom pemulihan kekebalan kekebalan
kekebalan TB (TB) yang terjadi pada jumlah
CD4 sangat rendah [13]. Dalam studi kohort,
40% kasus TB yang didiagnosis pada periode
ini memiliki CD4 di bawah 100, mendukung
premis tersebut di atas.
Efek perlindungan ART dan IPT
serupa dengan yang dilaporkan sebelumnya di
Ethiopia [8,14]. Efek perlindungan yang
diperoleh dari kombinasi ART dan IPT
termasuk efek menguntungkan dari memulai
IPT sebelum ART didokumentasikan dengan
baik dalam penelitian yang dilakukan di Afrika
Selatan. dan Brasil [5,6]. Kejadian TB yang
signifikan pengurangan di antara pasien yang
memulai IPT dan ART secara simultan adalah
temuan baru.
Efek perlindungan untuk memulai
IPT setelah memulai ART, yaitu 92%, jangan
bingung dengan ini menjadi pilihan terbaik
untuk mencegah TB dalam enam bulan
pertama. Kelompok pasien ini sebenarnya
berisiko rendah untuk memulai TB. Kejadian
TB untuk kelompok ini sebelum inisiasi IPT
tetapi setelah ART adalah 0,2 per 100 PY
dibandingkan dengan mereka yang memakai
ART hanya 6,2 per 100 PY. Pasien di
kelompok 'IPT setelah ART' bertahan dalam
periode pengobatan awal tanpa mengalami TB
dan dengan demikian kemungkinan lebih sehat
secara keseluruhan. Jadi, sebuah kebijakan
yang menawarkan IPT setelah inisiasi ART
dan setelah periode berisiko TB telah berlalu
memungkinkan mereka yang berisiko terkena
penyakit TB dan hanya mendapat keuntungan
dari minoritas yang tidak berisiko terhadap TB.
Apa yang rasional adalah memulai IPT
sebelum ART jika mungkin atau bersamaan
dengan ART. Ini akan menguntungkan semua
pasien tapi terutama mereka yang berisiko
terkena TB IRIS dalam enam bulan pertama.
Tentu saja, IPT harus ditawarkan jika karena
alasan tertentu tidak dimulai selama periode ini
karena akan mengurangi TB
Pasien yang pernah memulai
kotrimoksazol ditemukan berisiko tinggi
terkena TB. Hal ini tidak mengherankan,
mengingat bahwa mereka yang memiliki
penekanan kekebalan lanjutan yang memenuhi
syarat untuk itu juga berisiko TB [4,11].
Asosiasi tetap bertahan bahkan setelah
mengendalikan variabel perancu potensial
lainnya. Penelitian ini berimplikasi pada
kebijakan dan praktik. Kami sekarang
memiliki data tambahan tentang keefektifan
IPT dalam mencegah TB dalam perawatan
rutin. Pemodelan sederhana menunjukkan
bahwa, melipat tiga cakupan IPT dalam waktu
dua tahun di wilayah studi dari tingkat saat ini
setelah inisiasi IPT yang dianjurkan akan
mengurangi jumlah pasien TB di antara Odha
dalam perawatan sebesar 27% dibandingkan
jika tidak ada lagi pasien yang diinisiasi pada
IPT setelah ini (Text S1). Ini akan membantu
meyakinkan petugas kesehatan, pasien, dan
pembuat kebijakan dalam menangani
tantangan implementasi IPT dengan cepat
untuk memanfaatkan manfaatnya [16].
Manfaat potensial untuk memulai IPT sebelum
ART atau bersamaan dengan ART jika
digabungkan dengan penerapan skrining TB
yang efektif dapat mengurangi beban TB
dalam enam bulan pertama asupan ART.
Cakupan IPT dalam kelompok pasien
terinfeksi HIV ini dua kali lebih tinggi dari
rata-rata nasional 18% untuk pasien terinfeksi
HIV di perawatan kronis di Ethiopia [1,17,18]
namun tingkat cakupannya sedikit lebih rendah
pada anak-anak. Hal ini menunjukkan
kebutuhan untuk mencari dan mengatasi
faktor-faktor tambahan yang menyebabkan
tingkat penggunaan IPT yang rendah pada
populasi anak-anak khususnya dan Odha pada
umumnya. Sebuah studi yang dilakukan di
Afrika Selatan menunjukkan bahwa kurangnya
pengetahuan dan pengalaman di antara
penyedia tentang skrining TB dan penggunaan
IPT serta kurangnya kesadaran akan manfaat
IPT di antara pasien berkontribusi terhadap
penggunaan IPT rendah [19]. Penggunaan IPT
bagi mereka yang memiliki penyakit HIV
lanjut ternyata lebih rendah dibandingkan
dengan mereka yang memiliki penyakit lanjut.
Tapi karena risiko TB lebih tinggi pada
kelompok ini, penggunaan IPT seharusnya
relatif lebih tinggi. Memprakarsai lebih banyak
pasien karena hal tersebut dapat menjadi
tantangan karena tingginya tingkat pasien
simtomatik pada kelompok ini dan kesulitan
yang dihadapi oleh petugas layanan kesehatan
dalam menyingkirkan TB aktif. Presentasi
pasien yang terlambat untuk perawatan HIV
kronis menambah beban ini [16]. Ini adalah
pengingat lain untuk kebutuhan metode
diagnostik yang layak, lebih baik, dan lebih
murah dalam pengaturan seperti itu.
Ada beberapa poin yang membuat
temuan penelitian ini penting. Studi ini
menunjukkan tingkat dimana intervensi IPT
ditingkatkan dan efektivitas yang dihasilkan
pada pengurangan risiko TB. Penelitian
dilakukan di tempat perawatan klinis rutin di
negara berpenghasilan rendah dan ini akan
menambah bukti terbatasnya efektivitas IPT
dalam kondisi seperti itu. Sebuah penelitian
sebelumnya yang dilakukan di Ethiopia
mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi
terjadinya TB menunjukkan penggunaan IPT
mencegah TB (adjusted odds ratio 0,35).
Penilaian serupa dilakukan di Brazil dan
Afrika Selatan dan hasil yang sebanding
didokumentasikan dalam efektivitas IPT
dengan ART sementara cakupan IPT (masing-
masing 10 dan 13%) dan efektivitas 'IPT saja'
(43 dan 13%) jauh lebih rendah daripada
temuan dari penelitian kami [5,6]. Dalam
sebuah studi yang berbeda di Tanzania, IPT
tidak ditemukan efektif sama sekali [20]. Studi
kami menyajikan bukti baru tentang pengaruh
waktu inisiasi IPT sehubungan dengan ART.
Ada uji coba klinis berkelanjutan yang
menyelidiki hal ini yang akan menghilangkan
ketidakpastian [21].
Meskipun cakupan IPT untuk kelompok pasien
HIV-positif ini lebih rendah dari yang
diperkirakan, perkiraan ini lebih dua kali lipat
dari rata-rata nasional 18% di antara pasien
terinfeksi HIV dalam perawatan kronis
[1,17,18]. Cakupannya bahkan lebih tinggi lagi
bagi pasien yang pernah memakai ART. Itu
juga lebih baik daripada cakupan yang
dilaporkan di negara-negara Afrika lainnya
seperti Mozambik (, 1%); tapi lebih rendah
dari Afrika Selatan di mana itu adalah 46%
pada tahun 2011 [22,23]. Tingkat cakupan IPT
yang relatif lebih baik dalam hal ini kohort
dapat dikaitkan dengan dukungan teknis yang
diberikan oleh JHU TSEHAI, sebuah program
yang didukung PEPFAR, yang melibatkan
pendampingan tingkat situs bulanan, penyedia
layanan kesehatan pelatihan, sesi pembaruan
yang berfokus pada IPT, dan sistem
pengambilan data yang lebih baik.
ART jangka panjang dikaitkan
dengan penurunan risiko TB dalam penelitian
ini. Hasilnya sebanding dengan sebuah
penelitian yang dilakukan di Afrika Selatan
yang menemukan bahwa risiko TB menurun
secara signifikan dengan pengobatan ART
jangka panjang walaupun tetap berisiko empat
kali lipat pada populasi umum [7]. Temuan
kejadian TB yang lebih tinggi pada bulan-
bulan awal ART dalam penelitian ini serupa
dengan temuan dari sebuah studi kohort
multinasional yang besar di enam negara
bagian di Sahara Afrika dengan kejadian TB
pada tiga bulan pertama adalah 13 per 100 PY,
sedikit lebih tinggi dari TB kejadian pada
periode Pra-ART pada 10,5 per 100 PY [24].
Temuan kami harus ditafsirkan
dengan hati-hati karena beberapa keterbatasan
penting. Data yang hilang dan dokumentasi
yang tidak lengkap merupakan batasan utama
beberapa variabel. Data yang hilang untuk
tahap awal CD4 dan WHO dihitung dengan
imputasi. Penyelesaian IPT didokumentasikan
dalam 24% catatan saja, yang tidak
memungkinkan dilakukannya perbandingan
menyeluruh mengenai dampak IPT oleh
tingkat kepatuhan. Berada di ART dikaitkan
dengan penyelesaian IPT yang lebih tinggi di
Brazil [24], misalnya, namun hal ini tidak
ditunjukkan dalam penelitian ini. Juga, karena
terbatasnya jumlah variabel dalam database,
kami tidak dapat memasukkan variabel seperti
anemia dan indeks massa tubuh dalam analisis
kami. Diagnosis TB diduga atau didasarkan
pada hasil sputum dan rontgen dada pada
kebanyakan kasus, yang mungkin
menyebabkan perkiraan jumlah kasus TB di
atas atau di bawah estimasi. Pasien yang tidak
menindaklanjuti atau meninggal memiliki
jumlah CD4 yang lebih rendah dan stadium
penyakit WHO yang lebih maju menempatkan
mereka pada risiko TB yang lebih tinggi
dibandingkan dengan mereka yang aktif dalam
tindak lanjut. Oleh karena itu, kejadian TB
cenderung sedikit lebih tinggi pada populasi
penelitian ini.
Kekuatan penelitian ini meliputi
bahwa cukup kuat untuk mempelajari
hubungan antara efek ART yang digunakan
sendiri dan dengan IPT dalam mengurangi TB
karena ukuran sampel yang besar dan jumlah
peristiwa yang memadai. Karena semua
catatan studi termasuk potensi bias seleksi
berkurang.
Kesimpulan
Studi ini menunjukkan bahwa asupan IPT
selain ART dapat bermanfaat dalam
mengurangi risiko TB di antara Odha di tempat
TB dan HIV yang tinggi di negara-negara
terbatas sumber daya. Manfaat paling banyak
akan dimanfaatkan jika IPT dimulai sebelum
atau bersamaan dengan ART. Kesenjangan
dalam cakupan IPT harus segera ditangani dan
khususnya anak-anak yang berusia kurang dari
14 tahun dengan HIV yang mewakili
kelompok berisiko tinggi untuk TB harus
diprioritaskan. Studi lebih lanjut diperlukan
untuk menilai tingkat kepatuhan, dan
hambatan terhadap ketentuan IPT.
informasi pendukung
Gambar S1 Memisahkan subyek sesuai dengan
waktu update. Pengkodean variabel yang
diperbarui: ART = 0 berarti ART tidak
diterima; ART = 1 berarti ART diterima; IPT =
0 berarti IPT tidak diterima; IPT = 1 berarti
IPT diterima; Subjek 1 tidak mendapat
intervensi selama sembilan tahun karena alasan
mana nilai ART dan IPT ditetapkan menjadi '0'
untuk keseluruhan durasi. Subjek 2 tidak
mendapat intervensi selama tiga tahun pertama
namun setelah IPT diterima dan tinggal selama
tujuh tahun. Jadi nilai IPT telah diupdate ke '1'
pada periode dimana IPT diterima. Subjek 3
tidak mendapat intervensi selama tiga tahun
pertama namun setelah ART diterima dan
dirawat selama enam tahun. Jadi nilai ART
diperbarui menjadi '1' pada periode di mana
ART diterima. Subjek 4 tidak mendapat
intervensi selama empat tahun pertama,
mengambil IPT selama tiga tahun diikuti
dengan inisiasi ART. Pada periode ART
dimulai, subjek ini terkena dampak ART dan
IPT selama tiga tahun namun dengan dampak
IPT lebih dulu. Jadi nilai IPT telah diperbarui
menjadi '1' pada periode di mana hanya IPT
yang diterima, setelah ART dimulai, nilai ART
dan IPT menjadi '1'. Subjek 5 mengalami
rangkaian peristiwa yang sama seperti pada
Subjek 4, kecuali inisiasi ART yang
mendahului inisiasi IPT. Subjek 6 tidak
menerima intervensi selama lima tahun
pertama diikuti dengan inisiasi ART dan IPT
pada saat bersamaan dan tetap dalam
perawatan selama lima tahun. Untuk alasan ini,
nilai ART dan IPT telah diperbarui menjadi '1'
pada saat bersamaan. Subyek 2-5
menyumbangkan waktu tindak lanjut untuk
lebih dari satu kategori pengobatan. (TIF)
Acknowledgments
Penelitian ini didukung melalui
kursus penelitian operasional, yang
dikembangkan dan dikelola oleh Pusat
Penelitian Operasional, Persatuan Internasional
untuk Penyakit Tuberkulosis dan Paru, Prancis,
Kantor Wilayah Asia Tenggara dan Unit
Penelitian Operasional (LUXOR) Medecins
sans Frontieres, Brussels-Luxem- bourg.
Dukungan tambahan untuk menjalankan
kursus diberikan oleh Pusat Kesehatan
Internasional, Universitas Bergen, Norwegia.
Pengumpulan data program asli dilakukan oleh
JHU-TSEHAI dengan CDC / PEPFAR
(U2GPS000858). Badan Kesehatan Dunia
Sothern dan biro kesehatan daerah daerah
memfasilitasi penelitian ini.
PENOLAKAN
Temuan dan kesimpulan dalam makalah ini
adalah pendapat penulis dan tidak serta merta
mewakili pandangan organisasi atau lembaga
pendanaan mereka.