LAPORAN KASUS

Identitas
Nama : Tn. S

Jenis kelamin : ♂
Usia : 49 tahun
Pekerjaan : swasta
BB : 75 kg

TB :170 cm

ANAMNESIS:

KU: nyeri dada

RPS: nyeri dada sejak hari rabu (16/8/17) jam 16.00 saat beraktifitas, nyeri dada hilang timbul
dan memberat pada jam 1 dini hari, lamanya 30 menit, disertai dada terasa berdebar, mual(+),
nyeri ulu hati, nyeri menjalar(-), sesak(-)

RPD: sakit seperti ini sebelumnya 1 bulan yang lalu periksa ke poli sakit jantung koroner, HT(-),
DM(-)

RPK: -

Rpsos: merokok (+) 20 tahun berhenti 1 bulan yang lalu

Pemeriksaan Fisik:

Status Umum :

- KU: lemah
- GCS: 456
- TD: 90/60 mmHg
- N: 100 x/mnt
- S: 36,7°C
- RR: 22 x/mnt

 Kepala leher:
a/i/c/d -/-/-/-

JVP flat

 Thorax :

Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-)

Palpasi: fremitus dbN, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Rh - - Wh - -
- - - -
- - - -

 Cor : S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur(-)

 Abdomen :

Inspeksi : fatty

Auskultasi : BU + Normal

Palpasi :

- Nyeri tekan (+) et regio epigastrium.

- Hepar : nyeri tekan (-), tepi teraba tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal.

- Spleen : tidak teraba

- Kandung empedu : murphy sign (-)

- Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)

Perkusi : timpani, liver span 7 cm

 Ekstremitas:

Akral hangat kering merah

Oedem - -
- -
Assessment :

................

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab:

Hb 15,4

Leu 16.100

HCT 46,1

Eri 5.450.000

Trom 245.000

Cl 113

Na 138

K 6,51

GDS 169

SGOT 32

SGPT 37

Kreatinin 1,59

Urea 55,6

Bacaan EKG : VT

Bacaan Echokardigrafi:

1. Katup-katup: MR ringan (vibrasi 3,20 m/s)

2. Dimensi
Ruang jantung LA normal
LV dilatasi (LVOB 5,90)
RA normal
RV normal (RVOB 2,58)
 Tidak tampak trombus intrakardiak
3. Fungsi sistolik LV menurun (EF by 32,64%)
Fungsi diastolik LV restriction (E/A rate 3,15)
4. Analisa segmental LV akinetik anterior
Hipokinetik anteroseptal
5. Tampak LVH

Kesimpulan: coronary artery disesase

Planning terapi :

- MRS
- O2 mask 8-10 lpm
- Infus NaCl
- Kardioversi 50 J synchronized
- Inj. Amiodaron 15 mg/menit diberikan dalam 10 menit  maintenance 1 mg/menit selama 6
jam dan 0.5 mg/menit dalam 18 jam berikutnya
- Dobutamin pump 5 meq/24 jam
- Lidokain 1 mg/menit post kardioversi
- Koreksi hiperkalemia: infus D40 + insulin 2 unit (3 seri)
- ASA 1x80 mg
- CPG 1x75 mg
- Simvastatin 0-0-20 mg
- Konsul Sp.JP