BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI TULANG FEMUR

Merupakan tulang pipa dan terbesar di dalam tulang kerangka pada bagian
pangkal yang berhubungan dengan asetabulum membentuk kepala sendi yang
disebut kaput femoris, disebelah atas dan bawah dari kolumna femoris terdapat
taju yang disebut trokanter mayor dan trokanter minor. Dibagian ujung
membentuk persendian lutut, terdapat dua buah tonjolan yang disebut kondilus
lateralis dan medialis. Diantara dua kondilus ini terdapat lakukan tempat letaknya
tulang tempurung lutut (patella) yang di sebut dengan fosa kondilus 1

Femur di sebelah atas, femur bersendi dengan acetabulum untuk membentuk

articulation coxae dan di bawah dengan tibia dan patella untuk membentuk
articulation genus. Ujung atas femur memiliki caput, collum, trochanter major dan
trochanter minor. Ujung bawah femur mempunyai condyli medialis dan lateralis
yang dibagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan
anterior condylus bersatu dengan facies articularis patella. Kedua condyli ikut
serta dalam pembentukan articulation genus. Diatas condyli terdapat epicondylus
lateralis dan medialis 1

2
2.2 FRAKTUR

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan
atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan.
Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan
trauma tidak langsung. Dimana trauma langsung menyebabkan tekanan langsung
pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan.Trauma tidak langsung

3
apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur,
misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada clavicula,
pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.6

Klasifikasi fraktur dalam beberapa keadaan berikut7 :

a. Fraktur traumatik. Terjadi karena trauma yang tiba-tiba mengenai tulang

dengan kekuatan yang besar dan tulang tidak mampu menahan trauma
tersebut sehingga terjadi patah.
b. Fraktur patologis. Terjadi karena kelemahan tulang-tulang sebelumnya akibat
kelainan patologis di dalam tulang. Fraktur patologis terjadi pada daerah-
daerah tulang yang menjadi lemah karena tumor atau proses patologis
lainnya. Tulang sering kali menunjukan penurunan densitas. Penyebab yang
paling sering dari fraktur semacam ini adalah tumor.
c. Fraktur stress. Terjadi karena adanya trauma yang terus-menerus pada suatu
tempat tertentu.

2.2.1 FRAKTUR BATANG FEMUR PADA ANAK

Batang femur dilapisi dengan baik oleh otot yang kuat – yang
bermanfaat untuk melindungi tulang dari semua gaya kecuali gaya yang
paling kuat; tetapi kerugiannya, bila terjadi fraktur, fraktur itu sering
bergeser hebat oleh tarikan otot, sehingga memerlukan traksi yang sangat
kuat dan lama untuk mereduksinya 2

4
a. Mekanisme trauma
Fraktur terjadi karena suatu trauma hebat dan lokalisasi yang
paling sering 1/3 tengah diafisis femur
b. Klasifikasi
 Subtrokanterik
 Adduksi
 Abduksi
 Klasik
Posisi fraktur terjadi karena tarikan lokalisasi. Pada fraktur femur
1/3 proximal, fragmen proximal tertarik dalam posisi fleksi karena
tarikan muskulus iliopsoas, abduksi oleh muskulus gluteus medius
dan minimus serta rotasi eksterna oleh otot rotator pendek dan
gluteus maksimus. Fraktur dapat bersifat oblik, transversal dan
jarang bersifat komunitif
c. Gambaran Klinis
Pendeita biasanya datang dengan gejala trauma hebat disertai
pembengkakan pada daerah tungkai atas dan tidak dapat
menggerakan tungkai. Terdapat deformitas , pemendekan anggota
gerak dan krepitasi. Pemeriksaan harus dilakukan secara hati-hati
agar tidak menambah perdarahan
d. Pengobatan
 Konservatif
 Anak umur 0-2 tahun = Traksi kulit
 Anak umur 2 tahun keatas = Traksi kulit
 Anak yang lebih besar dapat dilakukan traksi tulang
melalui kondilus femur
 Spika panggul = Reposisi dan imobilisasi
 Operatif

5
 Menggunakan K-nail atau plate yang kecil terutama pada
anak yang lebih besar dengan indikasi tertentu
e. Komplikasi
 Tungkai tidak sama panjang setelah sembuh
 Malrotasi atau deformitas anguler
 Pebentukan spur yang menonjol pada otot
 Kontraktur kuadrisep

2.2.2 FRAKTUR DAN DISLOKASI PADA ANAK

PERBEDAAN ANATOMI
Anatomi tulang pada anak-anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan
tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat dan
menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada dewasa2

PERBEDAAN BIOMEKANIK
 Biomekanik tulang
Tulang anak-anak sangat porous¸korteks berlubang-lubang dan
sangat mudah dipotong oleh kanalis Haversian menduduki sebagian
besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat
menerima toleransi yang besar terhadap deformitas tulang
dibandingkan orang dewasa. Tulang orang dewasa sangat kompak
dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga tidak dapat
menahan kompresi.
 Biomekanik lempeng pertumbuhan
Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat
pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang
bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris. Untuk memisahkan

6
 metafisis dan epifisis mempunyai konsistensi diperlukan kekuatan
yang besar
 Biomekanik periosteum
Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah
mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.

PERBEDAAN FISIOLOGIS
Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodeling yang
lebih besar dibandingkan orang dewasa3
 Pertumbuhan berlebihan
Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi
pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis
mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang.
 Deformitas yang progresif
Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan kependekan
atau deformitas anguler epifisis
 Fraktur total
Pada anak-anak fraktur total jarang bersifat komunitif karena
tulangnya sangat fleksibel dibandingkan orang dewasa

2.3 PENYEMBUHAN TULANG

1. Fase hematoma
Fase Inflamasi: Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang
dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam
jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang.
Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan
darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang menginduksi ekpresi gen dan
mempromosikan pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur untuk

7
 memulai penyembuhan. Produksi atau pelepasan dari faktor pertumbuhan
spesifik, Sitokin, dapat membuat kondisi mikro yang sesuai untuk :
(1) Menstimulasi pembentukan periosteal osteoblast dan osifikasi intra
membran pada tempat fraktur, (2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi
menuju tempat fraktur, dan (3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi
pada kalus lunak dengan osifikasi endokondral yang mengiringinya. (Kaiser
1996). Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat
robekan pembuluh darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu.
Namun pada perkembangan selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan
oleh robekan pembuluh darah tetapi juga berperan faktorfaktor inflamasi yang
menimbulkan kondisi pembengkakan lokal. Waktu terjadinya proses ini
dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu 4

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk
benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk
revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast
(berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan
menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan
tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan (osteoid). Dari
periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut
dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi
gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang
aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada fase ini dimulai
pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke
4–84
3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)
Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai
terbentuk jaringan tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh

8
atau umumnya disebut sebagai jaringan tulang rawan. Sebenarnya tulang
rawan ini masih dibagi lagi menjadi tulang lamellar dan wovenbone.
Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai
sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang
digabungkan dengan jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat matur.
Bentuk kalus dan volume dibutuhkanuntuk menghubungkan efek secara
langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu
waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang
rawan atau jaringan fibrous. Secara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi
digerakkan. Regulasi dari pembentukan kalus selama masa perbaikan fraktur
dimediasi oleh ekspresi dari faktor-faktor pertumbuhan. Salah satu faktor
yang paling dominan dari sekian banyak faktor pertumbuhan adalah
Transforming Growth Factor-Beta 1 (TGF-B1) yang menunjukkan
keterlibatannya dalam pengaturan differensiasi dari osteoblast dan produksi
matriks ekstra seluler. Faktor lain yaitu: Vascular Endothelial Growth Factor
(VEGF) yang berperan penting pada proses angiogenesis selama
penyembuhan fraktur. (chen,et,al,2004). Pusat dari kalus lunak adalah
kartilogenous yang kemudian bersama osteoblast akan berdiferensiasi
membentuk suatu jaringan rantai osteosit, hal ini menandakan adanya sel
tulang serta kemampuan mengantisipasi tekanan mekanis. (Rubin,E,1999)
Proses cepatnya pembentukan kalus lunak yang kemudian berlanjut sampai
fase remodelling adalah masa kritis untuk keberhasilan penyembuhan fraktur.
(Ford,J.L,et al,2003).
Jenis-jenis Kalus Dikenal beberapa jenis kalus sesuai dengan letak kalus
tersebut berada terbentuk kalus primer sebagai akibat adanya fraktur terjadi
dalam waktu 2 minggu Bridging (soft) callus terjadi bila tepi-tepi tulang yang
fraktur tidak bersambung. Medullary (hard) Callus akan melengkapi bridging
callus secara perlahan-lahan. Kalus eksternal berada paling luar daerah fraktur
di bawah periosteum periosteal callus terbentuk di antara periosteum dan

9
 tulang yang fraktur. Interfragmentary callus merupakan kalus yang terbentuk
dan mengisi celah fraktur di antara tulang yang fraktur. Medullary callus
terbentuk di dalam medulla tulang di sekitar daerah fraktur

4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)

Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang
yang immature (woven bone) diubah menjadi mature (lamellar bone).
Keadaan tulang ini menjadi lebih kuat sehingga osteoklast dapat menembus
jaringan debris pada daerah fraktur dan diikuti osteoblast yang akan mengisi
celah di antara fragmen dengan tulang yang baru. Proses ini berjalan perlahan-
lahan selama beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk menerima
beban yang normal.

5. Fase remodeling
Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan
bentuk yang berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu berbulan-bulan
bahkan bertahun-tahun terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang
yang terus menerus lamella yang tebal akan terbentuk pada sisi dengan
tekanan yang tinggi. Rongga medulla akan terbentuk kembali dan diameter
tulang kembali pada ukuran semula. Akhirnya tulang akan kembali mendekati
bentuk semulanya, terutama pada anak-anak. Pada keadaan ini tulang telah
sembuh secara klinis dan radiologi

2.4 PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR

 MALUNION
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi
terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, kependekan atau
union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna

10
  DELAYED UNION
Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 35
bulan ( tiga bulan untuk anggota gerak atas dan lima bulan untuk anggota ferak
bawah )

 NONUNION
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan
tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu)

2.5 PENATALAKSANAAN FRAKTUR

1. PENATALAKSANAAN UMUM/KEDARURATAN
- Pertolongan pertama : yang penting dilakukan adalah melakukan
pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing)
dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah
dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting
ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden
period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar.
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan
lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan
untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih
berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.
- Penilaian klinis : dinilai apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma
pembuluh darah/saraf.
- Resusitasi: kebanyakan penderita datang dengan fraktur multiple tiba di
rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan
terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian tranfusi darah dan cairan
lainnya serta obat-obat anti nyeri.
- Inspeksi (look).

11
  Bandingkan dengan bagian yang sehat.
 Perhatikan posisi anggota gerak.
 Keadaan umum pasien secara keseluruhan.
 Ekspresi wajah karena nyeri.
 Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan.
 Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan
fraktur tertutup atau terbuka.
 Lakukan survey pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-
organ lain.
 Perhatikan kondisi mental pasien.
- Palpasi (feel).
 Temperatur setempat.
 Nyeri tekan, yang bersifat superficial biasanya disebabkan oleh
kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.
 Krepitasi, diketahui dengan-perabaan dan harus berhati-hati.
 Pemeriksaan vascular pada daerah distal trauma berupa palpasi.
- Pergerakan (move).
 Dengan mengajak pasien untuk menggerakkan secara aktif dan pasif
sendi proksimal dan distal dari daerah yang trauma.

2. METODE PENGOBATAN FRAKTUR TERTUTUP

a. Penatalaksanaan fraktur secara konservatif 2,3,4,5
- Proteksi
Misalnya dengan menggunakan mitella misalnya untuk fraktur humerus.

12
 Gambar 14.

- Imobilisasi luar tanpa reposisi

Gambar 15.

- Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips

Dapat dilakukan dengan anastesi umum atau anastesi lokal dengan
menyuntikkan obat anastesi dalam hematom fraktur. Fragmen distal
dikembalikan pada kedudukan semula terhadap fragmen proksimal dan
dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips.

13
 Gambar 16.

- Reposisi dengan traksi.

Traksi ada dua jenis : traksi kulit dan traksi tulang. Setiap traksi harus
disertai kontraksi, biasanya menggunakan berat badan pasien sendiri, yaitu
dengan meninggikan bagian ekstrimitas yang di traksi, sehingga
pembengkakan dapat berkurang dan mempercepat penyembuhan jaringan
lunak.
Traksi kulit dilakukan dengan menggunakan plester yang direkat
sepanjang ekstrimitas yang kemudian dibalut, ujung plester dihubungkan
dengan tali untuk ditarik. Penarikan dilakukan dengan katrol dan beban
yang tidak boleh lebih dari 5kg. Pada orang dewasa traksi kulit
dimaksudkan untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan ORIF.

Gambar 17.

Traksi tulang dilakukan dengan menusukkan kawat (steinmann pin)

pada tulang, lalu pin tersebut ditarik dengan tali, katrol dan beban. Pada
fraktur femur pin steinmann dipasang pada distal femur atau proksimal
tibia. Sedangkan pada fraktur tibia fibula, dipasang pada distal tibia atau
kalkaneus.

14
 Gambar 18.

Gambar 19.

- Reposisi dengan cast

Reposisi tertutup dilakukan pada fraktur dengan disposisi, pemendekan
atau terpuntir. Dapat dilakukan dengan traksi axis panjang pada tempat
luka lalu menahan mekanisme luka/fraktur dengan imobilisasi cast atau
splint. Cast atau splint dapat dibuat dari fiberglass atau plester of paris.

15
 Tahanan termasuk pada interposisi jaringan lunak dan hematom yang
mungkin terjadi karena tekanan jaringan sekitarnya.

b. Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi perkutaneus

dengan K-wire
Setelah dilakukan reduksi tertutup pada fraktur yang bersifat tidak
stabil, maka reduksi dapat dipertahankan dengan memasukkan K-Wire
perkutaneus misalnya pada fraktur suprakondiler humeri pada anak-anak
atau pada fraktur Colles. Juga dapat dilakukan pada fraktur leher femur
dan pertrokanter dengan memasukkan batang metal, serta pada fraktur
batang femur dengan teknik tertutup dan hanya membuat lubang kecil
pada daerah proksimal femur

c. Reduksi terbuka dengan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulang

Tindakan operasi harus diputuskan dengan cermat dan dilakukan oleh
ahli bedah serta pembantunya yang berpengalaman dalam ruangan aseptic.
Operasi harus dilakukan secepatnya (dalam 1 minggu) kecuali bila ada
halangan. Alat-alat yang dipergunakan dalam operasi yaitu kawat bedah,
kawat kirschner, screw, screw dan plate, pin Kuntshcer intrameduler, oin

16
Rush, pin Steinmann, pin Trephine (pin Smith Peterson), plate dan screw
Smoth Peterson, pin plate teleskopik, pin Jewett dan protesis.

17