‫المركز اإلسالمى لمعهد الكيسي‬

YAYASAN PONDOK PESANTREN ISLAMIC CENTER eLKISI

SURAT PENYERAHAN SEBAGIAN TANAH YAYASAN

No: B.025/SK/YSN-eLKISI/XI/2016

Pada hari ini, Selasa, 29 November 2016 di Dusun Kemuning, Desa Mojorejo Kecamatan Pungging
Kabupaten Mojokerto, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : FATHUR ROHMAN, S. AG, M.PD.I

Tempat dan tanggal Lahir : Sidoarjo, 12 Mei 1970
Alamat : Dsn Gesing Ds. Banjarsari, Kec. Buduran, Kab. Sidoarjo
Jabatan : Direktur Yayasan eLKISI

Dengan persetujuan seluruh Pengurus Yayasan eLKISI, kami menyerahkan sebagian tanah
Yayasan eLKISI seluas 35.000 M2 dari 90.000 M2 yang terletak di dusun Kemuning, desa Mojorejo
Kecamatan Pungging, Kabupaten Mojokerto, untuk dikelola oleh Sekolah Menengah Atas (SMA) eLKISI
dengan ketentuan sebagai berikut:

A. Bahwa Yayasan eLKISI adalah pemilik sah tanah dengan akta Ikrar Wakaf:

1. Nomor: W.2/2/VIII/2016, tanah Letter C Nomor: 571/persil 105 a/D dengan luas 1.454 M 2, yang
terletak di dusun Kemuning, Desa Mojorejo Kecamatan Pungging Kabupaten Mojokerto.
2. Nomor: W.21/10/VIII/2016, tanah Letter C Nomor: 332/persil 105 a/D dengan luas 4.852 M2,
yang terletak di dusun Kemuning, Desa Mojorejo Kecamatan Pungging Kabupaten Mojokerto.
3. Nomor: W.21/14/IX/2016, tanah Letter C Nomor: 1195/persil 18 a/D dengan luas 1000 M2, yang
terletak di dusun Mojodadi, Desa Purworejo, Kecamatan Pungging Kabupaten Mojokerto.
4. Nomor: W.2/23/XI/2016, tanah Letter C Nomor: 1212/persil 107 a/D dengan luas 2.100 M 2, yang
terletak di dusun Kemuning, Desa Mojorejo Kecamatan Pungging Kabupaten Mojokerto.
5. Nomor: W.2/11/VIII/2016, tanah Letter C Nomor: 333/persil 105 a/D dengan luas 2.444 M 2, yang
terletak di dusun Kemuning, Desa Mojorejo Kecamatan Pungging Kabupaten Mojokerto.
6. Nomor: W.2/24/XI/2016, tanah Letter C Nomor: 1139/persil 105 a/D dengan luas 2880 M2, yang
terletak di dusun Kemuning, Desa Mojorejo Kecamatan Pungging Kabupaten Mojokerto.
7. Nomor: W.2/22/XI/2016, tanah Letter C Nomor: 963/persil 107 a/D dengan luas 3.620 M 2 yang
terletak di dusun Kemuning, Desa Mojorejo Kecamatan Pungging Kabupaten Mojokerto.
8. Dan 16.650 M2 (sisa tanah) masih dalam proses pengurusan akte Wakaf dan sertifikat.

B. Bahwa tanah tersebut dipergunakan untuk gedung Indoor SMA Putra dan SMA Putri, Gazebo
(outdoor), Gedung Laboraturium, Gedung Perpustakaan, fasilitas olah raga dan lain-lain.

Demikian, surat dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pungging, 29 November 2016

Direktur eLKISI

FATHUR ROHMAN, S. AG, M. PD.I

Jl. Mojosari-Trawas Km-8, Dsn Kemuning-Mojorejo, Kec. Pungging Kode Pos 61384
Kab. Mojokerto-Jawa Timur, 085787222211, email: elkisi@gmail.com, blog: www.elkisi.com
 ‫المركز اإلسالمى لمعهد الكيسي‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN ISLAMIC CENTER eLKISI

Menyetujui, Pengurus Yayasan eLKISI:

Tanda Tangan
1. Ainur Rofiq (Wakil Diektur) :
2. Hairul Warizin, SE (Sekretaris) :
3. Saikhu Abdul Amin (Bendahara) :
4. Ghufron (Wakil Bendahara) :

Jl. Mojosari-Trawas Km-8, Dsn Kemuning-Mojorejo, Kec. Pungging Kode Pos 61384
Kab. Mojokerto-Jawa Timur, 085787222211, email: elkisi@gmail.com, blog: www.elkisi.com