Lampiran C

PERAKUAN DARIPADA MAJIKAN YANG

TIDAK MENGGUNAKAN AGENSI BERDAFTAR
(PERMOHONAN INDIVIDU)

Saya ................................................................... no. kad pengenalan .................................

beralamat: -
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Dengan sesungguhnya mengaku bahawa biodata pembantu rumah asing (PRA) no. pasport .......
...................... warganegara .................................. telah diperolehi oleh saya sendiri daripada
Negara Sumber / sumber-sumber lain (sila potong mana yang tidak berkenaan) seperti berikut: -
Nama : ..........................................................
No. K/P / Pasport Jika Sumber Individu : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
..........................................................
No. Telefon : ..........................................................

Kenyataan ini adalah benar dan saya sedar sebarang Laporan / Kenyataan / Representasi palsu
adalah merupakan satu kesalahan di bawah Sek.56 (1) (f) Akta Imigresen 1959/63 dan
boleh dikenakan denda tidak melebihi RM10,000.00 atau penjara tidak melebihi 5
tahun atau kedua-duanya sekali.

Sekian, terima kasih.

Tandatangan Pemohon : ..........................................................

Tarikh : ..........................................................

Saksi
Tandatangan : ..........................................................

Nama : ..........................................................
(Cop Nama dan Jawatan Saksi)

No. Kad Penenalan : ..........................................................

Tarikh : ..........................................................

Nota:
Saksi mestilah terdiri daripada Pegawai Imigresen, Pegawai Imigresen Tinggi atau mana-
mana Pegawai Kanan Imigresen.