BAHAGIAN A
Jantina Pekerjaan
Lelaki Kerajaan
Perempuan Swasta
Sendiri
Pencen
Umur Tidak Bekerja
21 - 35
36 - 50
51 - 65
Pendapatan Bulanan
66 dan ke atas
Bawah dari RM 1000
RM 1000 – RM 3000
RM 4000 – RM 5000
Taraf Pendidikan Lebih dari RM 5000
PMR
SPM
STPM/SETARAF
IJAZAH/PHD
Status Perkahwinan
Bujang
Berkahwin
Duda /Janda
BAHAGIAN B
Bulatkan satu jawapan bagi soalan 1 dan 2 serta nyatakan jawapan bagi soalan 3 hingga 5.
1. Adakah anda mengetahui tentang aktiviti pembakaran terbuka yang berlaku di kampung ini?
Ya / Tidak
4. Bilakah waktu kebiasaan aktiviti pembakaran terbuka dilakukan oleh penduduk kampung?
______________________________________________
_____________________________________________
BAHAGIAN C
Tidak Sangat
Tidak Sangat
Bil Perkara Pasti Tidak
setuju
Setuju
Setuju
Setuju
Sangat
Tidak Tidak Sangat
Bil Perkara Pasti
Tidak
Setuju
Setuju
Setuju
setuju